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綿陽市人力資源和社會保障局

關(guān)于印發(fā)《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)

管理辦法》的通知

 

各縣市區(qū)人力資源和社會保障局、各園區(qū)勞動保障服務(wù)中心、市醫(yī)保局：

現(xiàn)將《綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

 

 

                         綿陽市人力資源和社會保障局

                            2016年4月13日

綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法

                  

第一章    總  則

    第一條  為規(guī)范醫(yī)療保險定點單位的管理，根據(jù)人社部《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）、省人社廳《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見的通知》（川人社發(fā)〔2015〕53號）文件精神，制定本管理辦法。

第二條  醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)，是指滿足定點基本條件，經(jīng)評審納入并與轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，為我市基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療或購藥服務(wù)的門診醫(yī)療機構(gòu)、住院醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店。

第三條  醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)實行統(tǒng)一認定標準、屬地協(xié)議管理、分級備案、動態(tài)管理的辦法。市人社局負責制定全市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的資格審定、協(xié)議簽訂、監(jiān)督考核等工作，并每年向市醫(yī)保局備案本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變化情況。其中，定點住院醫(yī)療機構(gòu)的資格審定由市醫(yī)保局牽頭，會同縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行。市人社信息中心負責對納入定點的醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)保信息系統(tǒng)運行環(huán)境進行審核，并提供網(wǎng)絡(luò)接入指導(dǎo)等服務(wù)。醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)在全市范圍內(nèi)互認。

第二章  基本條件

第四條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定定點醫(yī)藥機構(gòu)遵循合理布局、擇優(yōu)定點、統(tǒng)籌兼顧的原則。

    第五條  申請醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)具備的條件。

(一)共同條件：

1.建立完善的財務(wù)制度和會計制度，自覺接受相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

2.正常營業(yè)滿一年，遵守國家、省、市規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，近一年內(nèi)未受到相關(guān)部門行政處罰。

3.從業(yè)人員有相應(yīng)職業(yè)資格證書，熟悉醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)和政策；依法與工作人員簽訂勞動合同，按規(guī)定參加社會保險。

4.建立與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)有效對接的信息管理系統(tǒng)，保證原始數(shù)據(jù)實時、準確、完整上傳。配備相應(yīng)的維護和操作人員。并自愿承擔在醫(yī)療保險投入上帶來的風險。

5.因違規(guī)被處罰取消定點資格后滿三年。

    (二)門診醫(yī)療機構(gòu)：

1.依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、持有事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書、藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認書;非營利性醫(yī)療機構(gòu)持有收費許可證，營利性醫(yī)療機構(gòu)持有營業(yè)執(zhí)照。

2.儲備藥品及品種數(shù)量符合基本醫(yī)療保險藥品目錄(以下簡稱藥品目錄)規(guī)定的比例。藥品(耗材)進、銷、存實行信息化管理，配備相應(yīng)的急救設(shè)備。

3.專職醫(yī)務(wù)人員達到3名以上，其中至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護士（純中醫(yī)診所可無）。設(shè)置醫(yī)技科室的，每個科室至少配備1名相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員。

4.業(yè)務(wù)用房面積不得低于60㎡，非自有營業(yè)房屋的，租期自遞交醫(yī)療保險定點單位資格申請材料之日起應(yīng)不少于3年。

(三)住院醫(yī)療機構(gòu)：

1.本辦法第五條第(二)款規(guī)定的條件。

  2.衛(wèi)生行政部門出具的醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料。

    3.批準住院床位50張以上，�？�30張以上。

4.科室設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)等符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》。

5.能夠全天24小時提供就醫(yī)購藥服務(wù)，值班制度完善，配備必要的服務(wù)設(shè)施。

(四)零售藥店：

1.持有藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書、營業(yè)執(zhí)照。

2.營業(yè)場所面積及藥品品種。綿陽城區(qū)范圍、綿陽城郊及縣市區(qū)政府所在地、鄉(xiāng)鎮(zhèn)零售藥店實際營業(yè)面積分別不得低于60㎡、50㎡、40㎡（個別偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)可適當放寬），經(jīng)營藥品品種(不包括中藥飲片)分別不少于2000種、1500種、1000種，其中基本藥品目錄內(nèi)藥品占經(jīng)營藥品品種90%以上。

3.在崗人員中，至少配備1名執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含中藥師);經(jīng)營中藥飲片的，需配備中藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員1名。

第三章  評估程序

第六條  自愿申請。符合定點基本條件，執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，自愿為參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)的單位，在綿陽市醫(yī)保局網(wǎng)站下載綿陽市定點醫(yī)藥機構(gòu)申請表（見附件1），按要求如實填寫并附相關(guān)資料，于每年4月30日和9月30日前交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

第七條  資料審核。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織2名以上工作人員，對申請人的基本條件及提交資料的真實性進行核實，出具現(xiàn)場審核意見，并對資料審核合格的醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務(wù)負責人、醫(yī)務(wù)人員等進行醫(yī)療保險政策測試。測試合格的納入綜合評審。

第八條  綜合評審。全市逐步建立統(tǒng)一的綜合評審人員庫，成員由市、縣市區(qū)（園區(qū)）相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、參保人代表等組成，根據(jù)評審需要，每次評審抽取不少于7名人員組成評審小組。

評審小組對申請單位的書面資料規(guī)范性、完整性和醫(yī)藥服務(wù)價格、服務(wù)承諾、經(jīng)營狀況等內(nèi)容進行評判打分，出具是否同意納入定點的意見。

第九條  網(wǎng)上公示。通過評審小組評審，擬納入定點醫(yī)藥機構(gòu)的單位，在市醫(yī)保局網(wǎng)站等媒體公示7天，接受社會監(jiān)督。群眾有反映且經(jīng)查實的，不納入定點。

第十條  協(xié)議簽約。各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與經(jīng)公示無異議的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商一致，簽訂醫(yī)療保險《服務(wù)協(xié)議》，并向其頒發(fā)定點資格證書（附件2），獲得定點資格的醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議簽訂后10個工作日內(nèi)按照標準樣本完成標牌（附件2）制作、懸掛。

第十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向市人社信息中心提供定點醫(yī)藥機構(gòu)基本信息表（附件3），市人社信息中心據(jù)此為定點醫(yī)藥機構(gòu)辦理網(wǎng)絡(luò)ip分配、頒發(fā)接入數(shù)字證書，并在信息系統(tǒng)中開通相應(yīng)的醫(yī)保劃卡結(jié)算功能,同時及時將定點信息（含營業(yè)地址）通過市人社局官方網(wǎng)站、移動客戶端、自助查詢機等多種方式予以公布。

第三章  協(xié)議管理

第十二條 市、縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理。首次簽訂或暫停、終止《服務(wù)協(xié)議》由當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報市醫(yī)保局備案并通過市醫(yī)保局網(wǎng)站等媒體向社會公布。

第十三條  《服務(wù)協(xié)議》文本由市醫(yī)保局統(tǒng)一制定，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任，內(nèi)容包括服務(wù)的對象、范圍、內(nèi)容，服務(wù)的規(guī)范、質(zhì)量標準及質(zhì)量保證金、醫(yī)保監(jiān)管、數(shù)據(jù)傳輸標準等。《服務(wù)協(xié)議》每年簽訂一次。

第十四條  自取得定點資格之日起超過6個月未開展醫(yī)療保險服務(wù)工作的醫(yī)藥機構(gòu)，視為自動放棄定點資格。

第十五條  每年市醫(yī)保局牽總，各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責所轄范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)考核�？己艘浴斗�務(wù)協(xié)議》內(nèi)容為主，實行量化打分，分別對應(yīng)優(yōu)秀、合格和不合格等級，考核結(jié)果與醫(yī)療機構(gòu)總額控制費用、服務(wù)質(zhì)量保證金和定點協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。考核要吸收社會公眾代表參與。

    第十六條  定點醫(yī)藥機構(gòu)變更類別名稱、法人、地址、配備或更換醫(yī)療保險管理人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)、等級、收費級別、床位數(shù)量等發(fā)生變化的，應(yīng)在變更之日起15個工作日內(nèi)持書面變更申請、有關(guān)變更后證照和批準文件向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

未備案的，按照服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定進行處理。

第十七條 被注銷或停業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)，所持定點資格標牌和證書自動失效，由所轄地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)責令其拆除和收回，并及時向市人社信息中心報備，在信息系統(tǒng)中停止相應(yīng)的醫(yī)保劃卡結(jié)算功能，并收回相應(yīng)的ip地址、數(shù)字證書等各類資源。

第四章   違規(guī)行為及處理

第十八條  定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的：

（一）將非參保人員住院發(fā)生的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品、輔助器具等費用，列入?yún)⒈Ｈ藛T名下騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）將發(fā)生的不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品、輔助器具等費用，通過串換、虛記等手段列入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）擅自對參保人員提高收費標準、擅立收費項目；分解收費、多記多收醫(yī)藥費用騙取醫(yī)療保險基金的；

（四）提供虛假疾病診斷證明辦理住院；偽造門診或住院病歷、處方，掛名住院或冒名就診、住院騙取醫(yī)療保險基金的；

（五）違規(guī)為參保人員變現(xiàn)社會保障卡（醫(yī)療保險卡）內(nèi)醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（六）其他違反社會保險相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的。

經(jīng)查實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予支付其違規(guī)醫(yī)療費用，并視情節(jié)輕重分別責令限期整改、暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)、直至終止或取消定點資格。

    騙取醫(yī)�；�金的，依照相關(guān)規(guī)定責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處二倍至五倍罰款，并向社會公布。騙取金額5000元以上的，依法將案件移送公安機關(guān)追究其刑事責任。

第十九條  市、縣市區(qū)（園區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組建醫(yī)療巡查監(jiān)管隊伍，加強對轄區(qū)范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)日常管理，并逐步建立完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，多形式加強定點醫(yī)藥機構(gòu)的巡查監(jiān)管。

第五章  附  則

第二十條  城鎮(zhèn)職工生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理參照本辦法執(zhí)行。

第二十一條  本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十二條   本辦法自印發(fā)之日起施行。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

綿陽市醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)申請表

填表說明：

1.證照、主管部門的意見提供復(fù)印件并加蓋單位印章。

2.零售藥店藥品品種提供相關(guān)憑證。

3.“共同條件”及“基本條件”中所列項目的證明材料在提交申請表時附后。

 

 

附件2

《定點醫(yī)藥機構(gòu)標牌》 （樣本）             

 

 

 

 

     備注：標牌服務(wù)項目根據(jù)服務(wù)協(xié)議選印

《定點醫(yī)藥機構(gòu)資格證書》（樣本）

綿陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險                定點醫(yī)藥機構(gòu)資格證書      機構(gòu)名稱：           法人代表：        地    址：            登記編號：     經(jīng)審查，該醫(yī)藥機構(gòu)符合基本醫(yī)療保險定點資格要求，特發(fā)此證。（服務(wù)項目:門診服務(wù)......）                               發(fā)證單位：                               發(fā)證日期：  年  月  日

  備注：A3大小，證書服務(wù)項目根據(jù)服務(wù)協(xié)議選印

附件3

201 年定點醫(yī)藥機構(gòu)信息表

 

 填報單位（蓋章）：                                            日期：

 單位負責人：                               填表人：                             填報日期：

 

備注：1.各縣區(qū)每完成一批新準入定點醫(yī)藥機構(gòu)后及時報市人社信息中心。

2.服務(wù)項目為門診、住院、購藥、門診慢性病服務(wù)、門診特殊重癥服務(wù)、異地就醫(yī)，依據(jù)協(xié)議內(nèi)容填報。