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綿陽(yáng)市人民政府辦公室文件

綿府辦發(fā)〔2018〕4號(hào)

綿陽(yáng)市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理辦法的通知

科技城管委會(huì)，各縣市區(qū)人民政府，各園區(qū)管委會(huì)，科學(xué)城辦事

處，市級(jí)各部門(mén)：

《綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理辦法》 已經(jīng)市七屆政府第36

次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全多層次醫(yī)療保障制度，提高城鄉(xiāng)居民患重病、大病保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》 （國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)） 、人力資源社會(huì)保障廳等六部門(mén)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（川人社發(fā)〔2015〕47號(hào)）和人力資源社會(huì)保障廳《關(guān)于規(guī)范做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》 （川人社發(fā)〔2017〕61號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免參保居民因病致貧、因病返貧。

（二）市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一制度。統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、

統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一選定承辦機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、衛(wèi)生扶貧救助基金等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

（三）政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（四）穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。堅(jiān)持大病保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

第三條 市、縣人力資源社會(huì)保障部門(mén)是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的主管部門(mén)，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策制定和組織實(shí)施工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 籌資機(jī)制

第四條 專(zhuān)項(xiàng)籌集。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付情況和大病保險(xiǎn)保障水平等相關(guān)因素科學(xué)測(cè)算確定，按年度動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第五條 資金安排。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人不繳費(fèi)。

第六條 調(diào)資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金當(dāng)年凈賠付率超過(guò)90%及以上的，下一年度可調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，年度上調(diào)幅度不超過(guò)20%。一個(gè)招標(biāo)周期內(nèi)上調(diào)幅度不得超過(guò)40%。

第三章 保障內(nèi)容

第七條 保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第八條 保障標(biāo)準(zhǔn)。參保城鄉(xiāng)居民住院及門(mén)診特殊重癥疾病經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)后，應(yīng)由個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到起付線以上的，由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定的比例進(jìn)行分段支付（見(jiàn)下表）。原則上不設(shè)最高支付限額。

大病保險(xiǎn)起付線為10000元，起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)上一年度全市城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入以及大病保險(xiǎn)基金實(shí)際支付水平等情況適時(shí)調(diào)整。特困人員供養(yǎng)對(duì)象、低保對(duì)象大病保險(xiǎn)起付線降低2000元，分段報(bào)銷(xiāo)比例提高5%。建檔立卡貧困人口醫(yī)保傾斜報(bào)銷(xiāo)政策由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)按照省扶貧有關(guān)政策另行出臺(tái)。

第九條 保障范圍。居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診特殊重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》執(zhí)行，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和乙類(lèi)先自付部分，以及其他國(guó)家、省明確規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第四章 經(jīng)辦管理與費(fèi)用結(jié)算

第十條 承辦方式。大病保險(xiǎn)原則上由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，并通過(guò)市人民政府招標(biāo)選定。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。如發(fā)生商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未正常履行承辦合同的，應(yīng)積極尋求財(cái)政部門(mén)支持，探索由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。

第十一條 合同管理。市政府與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，明確大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。合同期限為３年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的原則，承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的固定運(yùn)營(yíng)成本及利潤(rùn)率暫維持在大病保險(xiǎn)費(fèi)的5%以內(nèi),具體通過(guò)招投標(biāo)合同確定。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

第十二條 承辦要求。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通；應(yīng)按照合同約定及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送賠付資料及報(bào)表，市人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)按年度對(duì)大病保險(xiǎn)的賠付情況進(jìn)行清算決算。

第十三條 報(bào)銷(xiāo)方式。參保城鄉(xiāng)居民在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，出院時(shí)“一單式”結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同約定的期限內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付理賠款。參保城鄉(xiāng)居民在非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由參保城鄉(xiāng)居民到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)窗口辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

第十四條 保費(fèi)劃撥。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按合同約定向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)。

第十五條 異常處理。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的費(fèi)用有異議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以追回。

第五章 監(jiān)督管理

第十六條 職能職責(zé)。各方應(yīng)嚴(yán)格履行招投標(biāo)流程規(guī)定，建立考核制度。切實(shí)按照協(xié)議和考核方案對(duì)承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)估，通過(guò)隨機(jī)抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督促檢查，督促承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保人合法權(quán)益和信息安全，及時(shí)處理違法違約行為。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)督促落實(shí)基金實(shí)行“收支兩條錢(qián)”管理，將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收支納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算管理，并對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為的查處力度。監(jiān)督大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依法維護(hù)參保人員信息安全，防止信息外泄和濫用。民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)銜接工作。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，負(fù)責(zé)做好衛(wèi)生扶貧救助基金與醫(yī)療救助銜接工作。審計(jì)部門(mén)依法對(duì)基金管理和使用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第十七條 監(jiān)管控費(fèi)。各相關(guān)部門(mén)、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。建立由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公監(jiān)督服務(wù)管理機(jī)制，成立聯(lián)合醫(yī)療巡查隊(duì)伍，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施全程化醫(yī)療監(jiān)督和常態(tài)化醫(yī)療巡查。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核查實(shí)的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所在地財(cái)政按10%的比例安排獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)。

第十八條 責(zé)任追究。 對(duì)參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)處理。

第十九條 爭(zhēng)議處理。參保城鄉(xiāng)居民與承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司之間發(fā)生有關(guān)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決，無(wú)法協(xié)商解決的，可依法向人民法院起訴。

第六章 附則

第二十條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本辦法自 2018 年 1 月 1 日起施行，有效期 3年。《綿陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<綿陽(yáng)市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）>、<綿陽(yáng)市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施方案>的通知》（綿府辦函〔2015〕30號(hào)）和《綿陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)<綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>、<綿陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)辦法>的通知》（綿府發(fā)〔2014〕34號(hào)）同時(shí)廢止。