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綿陽市人民政府文件

 

 

 

 

 

 

 

綿府發(fā)〔2018〕3號

 

 

 

綿陽市人民政府

 

關(guān)于印發(fā)綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

 

辦法的通知

 

 

 

 

科技城管委會，各縣市區(qū)人民政府，各園區(qū)管委會，科學城辦事處，市級各部門：

 

《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市七屆政府第 33

 

次常務會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

 

 

 

 

 

 

 

綿陽市人民政府

 

2018 年 2 月 1 日

 

 

 

 

綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

 

 

第一章 總 則

 

 

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國

 

務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》精神，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條遵循以下原則：

 

（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；（三）效率與公平相統(tǒng)一；

 

（四）全市統(tǒng)一政策待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。第三條市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作�？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部

 

門負責本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。

 

市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務。

 

第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：

 

（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位

 

 

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及其職工、退休人員；

 

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；

 

（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

 

第二章基金管理

 

 

第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務的工作經(jīng)費由同級財政預算安排。

 

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。

 

第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

 

個人賬戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用按比例劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。

 

第七條在完成當年基本醫(yī)療保險基金征收目標任務的前提下，收支出現(xiàn)缺口時，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，按照綿陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基金管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

 

第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。

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第三章基金征繳

 

 

第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上年度單位職工本人年均工資據(jù)實申報，單位繳費率為 6%，職工繳費率為 2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（簡稱

 

“上上年市平工資”）為繳費基數(shù)，繳費率為 8%。

 

在職職工個人年工資總額低于上上年市平均工資的，以上上年市平工資作為繳費基數(shù)。

 

單位申報的醫(yī)保繳費工資基數(shù)不得低于申報的養(yǎng)老保險工資基數(shù)。

 

第十條達到法定退休年齡且辦理了養(yǎng)老保險退休手續(xù)，其職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限已滿 20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。

 

辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足 20 年的參保人員（不包含從未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員），以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的 6%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足 20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇；不愿一次性躉繳的，以個體參保方式繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費直至累計繳費年限滿 20 年，辦理醫(yī)保退休手續(xù)，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇；或經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，選擇終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。

 

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第十一條參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員可按年于每年 6 月 30 日前一次性繳納全年基本醫(yī)療保險費，也可按月繳費。

 

第十二條參保人員當年重復繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的，退還其多繳費用。

 

第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理

 

 

第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人賬戶，繳費年限互認。

 

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人賬戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)；在本市必須實際足額繳費滿

 

10 年。

 

軍人退出現(xiàn)役后到本市參加職工基本醫(yī)療保險的，應將軍人退役醫(yī)療保險關(guān)系和相應資金轉(zhuǎn)入本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

 

第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。

 

第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。

 

第十六條 參保單位或個體參保人員欠費滿 12 個月為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇。

 

第十七條 參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：

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（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

 

（二）當年或跨年欠費 3 個月內(nèi)繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。

 

（三）參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人賬戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的醫(yī)療保險待遇。

 

第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。

 

第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起 3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。

 

第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿 12

 

個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

 

第二十一條因用人單位未在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保繳費或繳清欠費、利息和滯納金的，統(tǒng)籌基金不支付醫(yī)療保險待遇的費用，由負有繳費義務的用人單位承擔。

 

第五章 個人賬戶

 

 

第二十二條 單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按 45 周歲

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以下繳費基數(shù) 1%、45 周歲及以上繳費基數(shù) 2%的標準劃入職工個人賬戶。

 

未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù) 3%、45 周歲及以上繳費基數(shù) 4%的標準劃入個人賬戶。

 

已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年基本養(yǎng)老金 4%（80 周歲及以上 4.5%）的標準劃入個人賬戶。

 

第二十三條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：

 

（一）參保人員及家庭成員在定點藥店買藥品、醫(yī)療器械費用；

 

（二）參保人員及其家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的體檢、預防接種、康復理療、門診費用，以及住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金不予支付的費用；

 

（三）參保人員家庭成員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的費用；

 

（四）參保人員本人補充醫(yī)療保險費用；（五）參保人員以個體身份繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

 

的，經(jīng)本人申請可用個人賬戶金額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。

 

第二十四條 符合下列情況的，個人賬戶資金可一次性支付給本人或其法定繼承人：

 

（一）參保人員在市外長期居住、工作的；

 

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（二）參保人員自愿終止醫(yī)保關(guān)系的；（三）參保人員死亡的。

 

第二十五條 個人賬戶利息按政策計入個人賬戶。

 

 

第六章 統(tǒng)籌基金支付

 

 

第二十六條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費用：

 

（一）住院醫(yī)療費用；（二）門診慢性病或特殊重癥疾病門診醫(yī)療費用；

 

（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；（四）按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的其它費用。

 

第二十七條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院 500 元，二級醫(yī)院 600 元，三級醫(yī)院 700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 200 元，無等級醫(yī)院參照一級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準 1000 元。下列情況減免起付標準：

 

（一）參保人員因艾滋病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。

 

（二）100 周歲以上的參保人員，在二級及以下定點醫(yī)療機

 

構(gòu)住院，不計起付標準。

 

（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低 100 元。

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（四）因患門診特殊重癥疾病的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。

 

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。

 

第二十八條 統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為我市上年度城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的 6 倍。

 

第二十九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第三十條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院 88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按

 

92%支付），二級醫(yī)院 92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 95%，無等級醫(yī)院參照一級醫(yī)院執(zhí)行。

 

第三十條 下列費用先由參保人員自付后，剩余部分再按第二十九條規(guī)定標準納入統(tǒng)籌基金支付：

 

（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品 15％的費用（其中使用頻繁、起輔助治療的乙類中成藥適當提高個人自付比例）；

 

（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料 25%、合資材料 20%、國產(chǎn)材料 15%）；

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（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%

 

的費用；

 

（四）市外轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的 10%。

 

第三十一條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算：

 

（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算，定點醫(yī)藥機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

 

（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算；

 

第三十二條參保人員患門診慢性病，個人賬戶不夠支付的，相關(guān)的門診醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。

 

參保人員患門診特殊重癥疾病，相關(guān)門診醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按照本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費用政策支付。

 

同一病種的門診慢性病和門診特殊重癥疾病統(tǒng)籌待遇不能重復疊加執(zhí)行。

 

第七章 支付范圍

 

 

第三十三條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)的藥品和《四川省基本醫(yī)療保險診療

 

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項目及服務設(shè)施》內(nèi)的診療項目、服務設(shè)施，按規(guī)定由基金支付或部分支付。

 

第三十四條 參保人員使用特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門另行制定的目錄由基金支付或部分支付。具體管理辦法由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

 

第三十五條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：

 

（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為所致傷病的醫(yī)療費

 

用；

 

（三）因自傷、酗酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓�艾滋�。┑冗M行治療的醫(yī)療費用；

 

（四）因美容、矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療的醫(yī)療費用；

 

（五）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應當由第三方承擔醫(yī)療費賠付責任的部分；

 

（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）應由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；（八）其他不屬于統(tǒng)籌基金支付的費用。

 

第八章 監(jiān)管和服務

 

 

第三十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法由市人力資源和社會保

 

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障行政部門負責制定，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責實施。

 

第三十七條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)藥機構(gòu)遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查，并依法查處調(diào)查存在的問題。

 

發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管等部門按照各自職責，協(xié)同做好涉及基本醫(yī)療保險有關(guān)的監(jiān)管工作。

 

第三十八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金接受社會監(jiān)督，經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位、個人或醫(yī)藥機構(gòu)有騙取或協(xié)助騙取醫(yī)保基金行為的，具體舉報、處罰和獎勵規(guī)定按照有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

 

第三十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務。服務協(xié)議的內(nèi)容包括：服務對象、服務范圍、服務規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責任等。

 

 

 

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)，檢查和審核參保人員在醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。

 

第四十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應配備醫(yī)保管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務工作。對參保人員的醫(yī)療保險費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)療保險費用等有關(guān)信息。

 

第九章 附 則

 

 

第四十一條在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補

 

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充醫(yī)療保險制度和醫(yī)療補助制度，具體辦法另行制定。

 

第四十二條市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。

 

第四十三條本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。

 

第四十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費比例、個人賬戶上賬比例、統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素，會同市財政部門研究提出意見報市政府批準后公布。

 

第四十五條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。第四十六條本辦法自發(fā)布之日起施行，有效期 3 年。我市以

前發(fā)布的其他不符合本辦法的文件同時廢止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市監(jiān)察委機關(guān)，市中院，市檢察院，綿陽軍分區(qū)。