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綿醫(yī)保發(fā)〔2019〕17號

綿陽市醫(yī)療保障局

關于完善國家談判藥品和部分高值藥品

支付管理有關政策的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、園區(qū)勞動保障服務中心（人社局）：

為進一步規(guī)范國家醫(yī)保談判藥品的分類管理，提升待遇水平的公平性和參保群眾用藥的可及性，按照省局《關于完善國家談判藥品和部分高值藥品支付管理有關政策的通知》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號）要求，現(xiàn)就完善我市國家醫(yī)保談判藥品和部分高值藥品支付管理有關政策通知如下。

一、規(guī)范分類管理類別

按照醫(yī)療保險用藥分類支付管理原則，將國家談判藥品中價格昂貴、用藥人群特定、用藥指征明確的藥品納入單行支付管理，執(zhí)行特定的支付政策和經(jīng)辦服務管理。將2017年36個國家談判藥品中的20個藥品、2018年國家談判的17種抗癌藥共37個藥品(具體名單見附件1)納入單行支付管理。將國家談判藥品中價格相對低、保障供應渠道暢通的藥品按乙類藥品支付管理，包括36個國家談判藥品中的重組人尿激酶原等16個藥品(具體名單見附件2)。將《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的部分高值藥品參照單行支付管理（具體名單見附件3）。

二、規(guī)范支付政策管理

參保人員使用單行支付藥品發(fā)生的藥品費用，不計起付線，直接納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付�；�本醫(yī)療保險支付國家談判藥品的實際支付比例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保70％，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保60％，報銷后剩余部分不納入城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險基金支付范圍，不計入醫(yī)�？傤~控制計算范圍。一個自然年度內，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金為單個參保人員支付的單行支付藥品費用累計不超過10萬元，支付的總費用合并計入基本醫(yī)療保險支付封頂線。

參保人員使用國家談判藥品中按照乙類管理的藥品時，按照《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（綿府發(fā)〔2017〕15 號）與《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（綿府發(fā)（2018）3號）中乙類藥品的規(guī)定支付。

參保人員使用高值藥品時，按照《綿陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（綿府發(fā)〔2017〕15 號）與《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（綿府發(fā)（2018）3號）中乙類藥品的規(guī)定支付。

三、優(yōu)化國家談判藥品和高值藥品經(jīng)辦服務管理

（一）單行支付藥品納入“五定”管理

對單行支付藥品實行五定管理，即定認定機構、定治療機構、定責任醫(yī)師、定供藥機構、實名制管理。

1.認定管理 
    （1）認定機構:結合我市定點醫(yī)療機構科室設置、醫(yī)師資質、數(shù)量、兼顧醫(yī)療質量、方便治療原則，確定我市二級甲等及以上醫(yī)院為單行支付藥品的認定機構（具體名單見附件4）。認定機構應設置單行支付藥品對應病種認定的管理部門，建立制度和認定流程，確定責任醫(yī)師，提出認定意見，負責開展相關的業(yè)務培訓。

（2）認定標準:參�；颊叩恼J定病種和用藥標準按《基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用藥認定標準》執(zhí)行。（見附件5） 

（3）認定資料:由認定機構具有認定資質的責任醫(yī)師出具近3個月的門診病情診斷證明書（原件蓋章）、就醫(yī)資料、相關檢查報告、建議治療方案。認定機構須將認定資料歸檔備查并及時上報醫(yī)保經(jīng)辦機構。參保人員認定的所有檢查檢驗資料，原則上應為認定機構本院出具。特殊情況的處理：

一是認定機構出具的檢查檢驗報告，受理申請的認定機構可根據(jù)臨床實際進行互認。
      二是三級甲等非認定機構出具的組織病理學、細胞學或骨髓檢查報告，認定機構可以在進行綜合評估后予以采用； 
      三是申請辦理單行支付藥品病種和用藥認定時，所需的基因檢測特殊檢查報告，受理申請的認定機構可以根據(jù)臨床實際予以采用； 
    四是對因原發(fā)病灶不能穿刺或穿刺有巨大風險，不能取得原發(fā)灶活檢組織，但取得了非原發(fā)灶穿刺的病理學檢查報告，且需該項檢查報告作為認定依據(jù)的，須認定機構兩名認定醫(yī)師在病情診斷證明上署名認定。

（4）認定周期:原則上從認定通過開始之日起計算，12個月為一個認定周期，參保人員6個月內只能選擇一家認定機構進行認定，6個月內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。認定后超過6個月未進行治療或出現(xiàn)中斷治療達到6個月以上的，須重新申請認定。

（5）認定備案。參�；颊呓�(jīng)認定機構認定后,填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種認定表》（附件6），到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。

2.治療管理 

（1）治療機構:我市單行支付藥品認定機構為單行支付藥品治療機構。治療機構應設置單行支付藥品對應病種治療的管理部門，建立相關制度和流程，規(guī)范單行支付藥品的使用管理，負責確定治療方案和責任醫(yī)師，并對藥品使用療效進行評估。

（2）治療方案:治療機構醫(yī)師根據(jù)認定機構的認定意見，合理制定出具體的實施治療方案，并填寫《綿陽市基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種治療方案申請表》（見附件6）到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構登記備案。

（3）療效評估:治療機構的治療醫(yī)師應根據(jù)藥品治療周期和參保人員病情，定期進行藥物療效評估，出具評估報，如需調整治療方案的，應及時根據(jù)評估結論進行調整，并將藥物療效評估報告、《綿陽市基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種治療方案變更申請表》（見附件6）等相關資料報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構登記備案。

3.責任醫(yī)師管理

定點機構推選副高（含以上）職稱醫(yī)師作為認定責任醫(yī)師、治療責任醫(yī)師，市醫(yī)保局根據(jù)定點機構推選的醫(yī)師信息確定。醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)務人員的變化情況調整責任醫(yī)師名單，報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。 
      4.供藥機構管理

（1）拓寬單行支付藥品結算方式，建立定點醫(yī)院與定點藥企“雙通道”供應保障機制，但單行支付藥品處方權仍然只由醫(yī)院行使。門診使用單行支付藥品的參�；颊�，由治療機構或供藥機構購藥，住院患者使用單行支付藥品，原則上由治療機構提供藥品。

（2）供藥機構實行審核程序：市醫(yī)保局按照規(guī)定程序，在具有銷售資質、能滿足“五定”管理要求的供藥機構中，通過談判、比選等方式確定供藥機構。

（3）供藥服務：供藥機構與合作醫(yī)院建立電子處方直連模塊，負責單行支付藥品系統(tǒng)管理、接口改造、實時傳輸購藥信息以及藥品的費用申報結算。

（4）臺賬管理：供藥機構應建立單行支付藥品的購銷存臺賬，填寫《單行支付藥品購藥情況登記本》（見附件7），并完整保存購銷憑證，對患者采取實名制管理，詳細記錄每名患者取用的藥品名稱、批號、進價、售價、用量等用藥情況存檔備查。

5.實名制管理 
     參保人員使用單行支付國家談判藥品實行實名制管理，經(jīng)辦機構、認定機構、治療機構和供藥機構均須對參保人員的身份證號、個人照片、姓名、性別、年齡、身高、體重、申請病種治療方案等信息認真核對，建立人員信息管理系統(tǒng)，實行認定就醫(yī)、結算全程實名制。治療機構和供藥機構應建立相關臺帳，詳細記錄每名患者信息，以及該患者使用的藥品名稱、批號、進價、售價、用量等用藥情況，相關資料存檔備査。

（二）16種藥品納入乙類藥品管理

36種國家談判藥品中16種納入乙類國家談判藥品按我市乙類藥品規(guī)定執(zhí)行。

1.治療管理：治療機構應合理制定治療方案，用藥應進行合理性審核。

2.供藥機構：該類藥品由治療機構負責供應保障。

（三）《藥品目錄》中部分高值藥品納入“五定”管理

藥品目錄中7種高值藥品管理模式與單行支付藥品“五定”管理一致。認定機構的認定醫(yī)師根據(jù)《部分高值藥品病種及認定審核標準》(見附件8)進行認定和制定治療計劃。該類藥品由治療機構負責供應保障。

結算管理 

1.單行支付國家談判藥品的結算

由參保人員與治療機構或供藥機構直接結算。

2.16種納入乙類管理的國家談判藥品和2017版國家藥品目錄中7種高值藥品的結算由參保人員與治療機構直接結算。

3.異地就醫(yī)

異地就醫(yī)參照就醫(yī)地管理模式執(zhí)行，允許聯(lián)網(wǎng)直接結算；未聯(lián)網(wǎng)結算的合規(guī)費用可手工報銷。

四、有關要求

一是高度重視。各醫(yī)保經(jīng)辦機構、各定點認定機構和治療機構以及供藥機構要高度重視，要充分認識做好此項工作的重要性和必要性，按照職責要求，切實做好認定、治療、供藥、費用審核結算等相關工作，保證談判藥品的供應與合理用藥需求。

二是強化管理。各醫(yī)保經(jīng)辦機構要做好政策運行分析和經(jīng)辦管理工作，及時對患者數(shù)量増減、用藥情況變化、基金支出情況等進行分析，對已經(jīng)出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的風險問題要積極采取措施，及時預警，逐級上報。各定點認定機構、治療機構和供藥機構要按照要求，建立患者的診斷資料檔案、藥品購銷存合賬，確保真實性、合理性。

三是加強監(jiān)管。各醫(yī)保經(jīng)辦機構要做好對定點認定機構、治療機構和供藥機構的日常監(jiān)管，定期和不定期開展檢查工作，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，對定點醫(yī)藥機構、責任醫(yī)生和患者出現(xiàn)的弄虛作假、串換藥品和售賣藥品等騙取醫(yī)療保險基金的行為，將按照協(xié)議和相關法律法規(guī)予以嚴肅處理。

四是強化宣傳。要加強宣傳，積極跟進政策措施的落地，做好應急預案，妥善處理政策調整過程中出現(xiàn)的問題，確保平穩(wěn)過渡。

本通知自2019年9月1日起實施。之前有關規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

附件:1.國家談判藥品中納入單行支付管理的藥品名單

2.國家談判藥品中按乙類藥品支付管理的藥品名單

3.高值藥品名單

4.綿陽市單行支付藥品及部分高值藥品認定及治

療機構名單

5.基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用藥認定標準

6.綿陽市基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種認定表（樣表一）、綿陽市基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種治療方案申請表、綿陽市基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種治療方案變更申請表（樣表三）

7.單行支付藥品購藥情況登記本

8.部分高值藥品病種及認定審核標準

綿陽市醫(yī)療保障局

2019年8月30日

附件1-3單行支付藥品名單.pdf

附件5單行支付藥品病種及用藥認定標準.pdf

附件8部分高值藥品病種及認定審核標準.xls.pdf