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 綿陽市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

 

 

 

甲方：                               

法定代表人或委托代理人：              

地址：                                

郵政編碼：                            

聯(lián)系電話：                            

 

 

乙方：  四川綿陽四O四醫(yī)院                             

法定代表人或委托代理人：   蔣正方          

地址：   綿陽市涪城區(qū)躍進路56號                            

郵政編碼：     621000                      

聯(lián)系電話：    0816-2321785                       

 

 

綿陽市醫(yī)療保險管理局制定

2016年7 月

 

為保證基本醫(yī)療保險制度實施,加強和規(guī)范城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，保障參加醫(yī)療保險人員享受基本醫(yī)療服務(wù)的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患關(guān)系，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、省勞動保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《勞動和社會保障部辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理的通知》（川勞社函〔2003〕231號）、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（川勞社發(fā)〔2000〕4號）、《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（市政府2014年第1號令）、《綿陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》（綿府發(fā)〔2014〕34號）、《綿陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》等法律法規(guī)和政策，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。

 

第一章     總     則

 

第一條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策和《綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《綿陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》以及綿陽市有關(guān)基本醫(yī)療保險、醫(yī)藥衛(wèi)生、物價等規(guī)定，保證參保人員享受基本醫(yī)療保險服務(wù)。

第二條  乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：綿陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險，異地就醫(yī)的參保人員以及其他保障人員。

第三條 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：門診、住院、門診特殊慢性病、門診特殊重癥病等醫(yī)療服務(wù)，乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門許可的診療科目。

第四條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)依照國家、省、及綿陽市有關(guān)的政策法規(guī)，正確行使職權(quán)，有權(quán)監(jiān)督對方執(zhí)行有關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報或投訴對方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘�建議。

第五條 甲方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）及時向乙方通報基本醫(yī)療保險法規(guī)政策和管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢。

（二）加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，完善付費方式及結(jié)算辦法，及時審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用。

（三）   組織乙方與基本醫(yī)療保險管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。

第六條 乙方應(yīng)當(dāng)履行以下義務(wù)：

（一）建立健全醫(yī)療保險管理服務(wù)部門，由一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備專(兼)職管理人員，明確并履行管理職責(zé)，配合甲方開展醫(yī)療保險管理工作。

（二）為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，合規(guī)收費。采取有效措施控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

（三）向甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料，即時傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，保證材料和信息的真實、準(zhǔn)確、完整。

第七條 甲方建立并及時維護為參保人員服務(wù)的醫(yī)生庫，對納入醫(yī)生庫的醫(yī)務(wù)人員所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，甲方予以支付。乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)生信息，并對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

第八條 甲方結(jié)合對乙方的年度考核實行分級評價與分級管理。評級結(jié)果與放寬參保人員定點就醫(yī)選擇限制、適當(dāng)提高總額控制指標(biāo)、簡化費用審核與結(jié)算程序等激勵措施掛鉤。

第九條 甲方應(yīng)當(dāng)通過媒體、政府網(wǎng)站、服務(wù)場所等向社會開展醫(yī)療保險宣傳。乙方應(yīng)當(dāng)在本機構(gòu)的顯要位置懸掛由甲方制發(fā)的“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標(biāo)牌，并通過宣傳欄、電子屏等向就醫(yī)的參保人員宣傳基本醫(yī)療保險主要政策、就醫(yī)流程等。

甲乙雙方應(yīng)當(dāng)為參保人員提供相關(guān)的咨詢服務(wù)。

第十條 甲方通過醫(yī)療保險信息監(jiān)控系統(tǒng)對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療費用進行實時監(jiān)控。

甲方定期或不定期開展監(jiān)督檢查，并將監(jiān)控和監(jiān)督檢查情況及時反饋給乙方。乙方有責(zé)任按要求為甲方報送各類報表及相關(guān)資料積極配合經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。對投訴或檢查的問題及時調(diào)查、核實、處理并記錄處理結(jié)果，提供書面整改情況說明。配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)金額。

    乙方應(yīng)當(dāng)對甲方在日常審核及監(jiān)督檢查中查閱參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等予以配合。對乙方提供的資料，甲方應(yīng)當(dāng)予以保密。

   

回

第二章   就醫(yī)管理

 

第十一條 參保人員因病住院，原則上必須有可查的門診就診或檢查記錄方能辦理入院。

第十二條 社會保障卡（醫(yī)�？ǎ┦菂⒈Ｈ藛T就醫(yī)的身份證明、結(jié)算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫(yī)時（包括掛號、記賬收費、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），乙方應(yīng)當(dāng)對其身份與社會保障卡（醫(yī)�？ǎ┻M行核驗，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進行醫(yī)療保險結(jié)算；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。參保人員入院后，由所在住院科室的相關(guān)責(zé)任醫(yī)護人員將住院參�；颊叩挠行�身份證明（件）認(rèn)真核查并簽字認(rèn)可，確保人證相符，存檔于病歷中。

第十三條 乙方應(yīng)當(dāng)為參保人員就醫(yī)建立病歷，并妥善保存?zhèn)洳椤ｉT診與住院病歷的診療記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、完整、清晰，化驗檢查須有結(jié)果分析。

乙方應(yīng)當(dāng)做到住院醫(yī)囑、病程記錄、檢查結(jié)果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等相吻合。

第十四條 乙方應(yīng)當(dāng)充分利用參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查化驗結(jié)果，避免不必要的重復(fù)檢查。

第十五條 乙方應(yīng)當(dāng)執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，乙方不得拒絕。

第十六條 甲方確定慢性腎功能衰竭透析治療（含血液透析、腹膜透析）；肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療； 惡性腫瘤手術(shù)及放化療；白血病骨髓移植術(shù)后等病種（或治療）為門診特殊重癥�。ɑ蛑委煟�。乙方應(yīng)當(dāng)制定門診特殊重癥�。ɑ蛑委煟┑闹委煼桨�，確定相應(yīng)的科室及醫(yī)生為參保人員提供門診特殊重癥�。ɑ蛑委煟┽t(yī)療服務(wù)。

第十七條 乙方應(yīng)當(dāng)保證參保人員知情同意權(quán)，向參保人員提供門診、住院費用結(jié)算清單和住院日費用清單,建立并執(zhí)行自費項目參保人員知情確認(rèn)制度。不得要求住院參保人員到門診繳費或藥店購藥（目錄內(nèi)藥品）。

第十八條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費用結(jié)算。

乙方在收治無第三方責(zé)任導(dǎo)致意外傷害的參�；颊邥r，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄外傷的時間、地點和受傷原因等，并組織專人核實患者提供的受傷經(jīng)過、證明材料（由單位、社區(qū)確認(rèn)），是否一致并存病歷中備查。

在認(rèn)定由原發(fā)疾病導(dǎo)致意外傷害的，必須有相關(guān)聯(lián)的原發(fā)疾病的診斷依據(jù)，不得虛假診斷及篡改檢查報告。

對《綿陽市人民政府令》（第1號）第四十條規(guī)定的不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用不得記入醫(yī)保帳內(nèi)。

第十九條  乙方為參保人員提供住院醫(yī)療服務(wù)時，不得出現(xiàn)掛床住院的現(xiàn)象，以下視為掛床住院行為：

1.符合出院指征而未及時辦理出院的；

2.參保人員在住院期內(nèi)被甲方抽查發(fā)現(xiàn)不在院的或在回訪患者時，經(jīng)查實患者住院期間不在院的；

3．參保人員入院48小時內(nèi)或住院期間72小時內(nèi)無實質(zhì)性檢查治療的；

4．單純口服或/和肌注用藥治療或/和無其他實質(zhì)性診療活動，而又無病情特殊需要的（>3天）；

5.參保人員以住院形式進行體檢式檢查的（檢查費≧總費用的70%）；

6.不符合現(xiàn)行住院指征，特別是醫(yī)保特殊慢性病可以在門診治療而辦理住院的；

7.病房實際住院人數(shù)超過實際開放床位的（含加床）；

8.未按病歷書寫規(guī)范書寫致病歷不完善、缺失嚴(yán)重的；

9.收治住院病人時嚴(yán)重違背醫(yī)療常規(guī)的；

    第二十條 乙方應(yīng)當(dāng)建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。確因統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按甲方有關(guān)規(guī)定辦理。

第二十一條 參保人員在乙方就醫(yī)結(jié)算時，只需交納按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由參保人員個人承擔(dān)的費用，乙方應(yīng)當(dāng)開具專用票據(jù)。其余應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用由甲方按本協(xié)議向乙方支付。

第二十二條 乙方應(yīng)當(dāng)按相關(guān)政策為異地就醫(yī)參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算。異地參保人員的出院小結(jié)應(yīng)當(dāng)注明乙方的聯(lián)系方式。

甲方將乙方為異地參保人員醫(yī)療服務(wù)情況納入監(jiān)管和考核范圍。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)配合異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核實有關(guān)醫(yī)療費用情況。

第二十三條 甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確參保人員的投訴渠道并公布，對參保人員維護合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時核實情況予以處理。

 

第三章    藥品和診療項目管理

 

 

第二十四條 乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以及醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。乙方應(yīng)優(yōu)先和合理使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，超出目錄或標(biāo)準(zhǔn)范圍的費用，甲方不予支付。

第二十五條 乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)開展醫(yī)療保險服務(wù)的需要，調(diào)整藥品供應(yīng)結(jié)構(gòu)，確保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)。

乙方應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定配備和使用基本藥物。《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品配備率要達到（95）%以上。目錄內(nèi)藥品使用率要達到（95）%以上。住院費用中藥品費用占總費用比例：三級綜合醫(yī)院小于40%、二級甲等綜合醫(yī)院小于45%、二級乙等綜合醫(yī)院小于55%、一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院小于65%。其中甲類藥品占藥品總費用比例三級綜合醫(yī)院不低于15%；二級及以下醫(yī)院不低于20%，自費藥品占藥品總費用比例5%以下。

    第二十六條 乙方對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書及臨床診療指南，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的使用范圍并留存用藥依據(jù)便于甲方核查。超出特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費用，甲方不予支付。

第二十七條 乙方的院內(nèi)制劑經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)和核定價格后，可申請進入醫(yī)療保險用藥范圍，并限于乙方內(nèi)部使用，其費用甲方按規(guī)定予以支付。

第二十八條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保險費用的支付范圍及管理需要，建立醫(yī)療保險結(jié)算項目代碼（以下簡稱“代碼”）管理制度，包括科室代碼、醫(yī)師代碼、藥品（含自制制劑）代碼、診療項目代碼、醫(yī)用材料代碼、疾病診斷代碼和手術(shù)代碼等，乙方應(yīng)接受甲方指導(dǎo)，建立并維護與之對應(yīng)的數(shù)據(jù)庫和代碼，無代碼的醫(yī)療項目費用甲方不予支付。

第二十九條 乙方工作人員開具西藥處方應(yīng)當(dāng)符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥、中藥飲片處方應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥。

乙方應(yīng)當(dāng)采取措施鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同類藥品不得疊加使用。

心腦血管病在急性期可適當(dāng)使用參麥、生脈等中成藥注射劑，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后即可停藥，不能連續(xù)使用至出院。血栓通、血塞通等活血化瘀中成藥注射劑以及其他同類中成藥注射液，不能同時使用兩種或兩種以上。

第三十條  門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行�；几哐獕骸⑻悄虿〉嚷�性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到一個月量。乙方應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)，并向甲方備案。

第三十一條  參保人員出院帶藥急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，所帶藥品只能與疾病治療有關(guān)（限口服藥、胰島素），品種數(shù)不得超過4個。

不得帶檢查和治療項目出院。（手術(shù)患者術(shù)后換藥除外，最長不超過10天）。

    第三十二條  乙方所使用的藥品、高值耗材原則上首選國產(chǎn)的、安全有效的。物理、中醫(yī)及民族輔助治療按每天不超過1次，類別不超過4種，治療部位和針刺的穴位都必須有相應(yīng)的醫(yī)囑和記錄。以治療性康復(fù)為目的的運動療法等9項殘疾人醫(yī)療康復(fù)項目（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)【2010】80號）納入補償范圍。

第三十三條 乙方購入藥品及醫(yī)用材料，應(yīng)保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進記錄，建立相應(yīng)購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠商（中藥材標(biāo)明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。

第三十四條  乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查。應(yīng)建立特殊檢查項目內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。特殊檢查項目（ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光機）主要診斷陽性率檢查陽性率三級醫(yī)院≥70％，二級醫(yī)院≥50％。住院檢查檢驗費用占總醫(yī)療費的比例不得超過醫(yī)院前三年平均值。

乙方因技術(shù)或設(shè)備原因不能夠開展的特殊檢查或治療，可以實行“轉(zhuǎn)診（檢）不轉(zhuǎn)院”，應(yīng)有醫(yī)囑及病程記錄記錄和檢查結(jié)果，應(yīng)有科主任、醫(yī)�？瓶崎L及患者本人或家屬的簽字，并經(jīng)甲方審批同意，所涉及的費用應(yīng)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)作為當(dāng)次住院費用按照政策規(guī)定向甲方申請報銷結(jié)算。

乙方對參�；颊咦≡浩陂g院外特殊檢查治療等，在醫(yī)囑及病程記錄中要有詳細(xì)記錄，應(yīng)有科主任、醫(yī)�？瓶崎L及患者本人或家屬的簽字，并經(jīng)甲方審批同意，所涉及的費用應(yīng)錄入醫(yī)保支付系統(tǒng)作為當(dāng)次住院費用向甲方申請結(jié)算。

第三十五條  乙方應(yīng)當(dāng)建立高值醫(yī)用材料使用內(nèi)部審批制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。臨床使用的醫(yī)用材料收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)執(zhí)行四川省物價局的相關(guān)政策，按掛網(wǎng)最低價計價申報結(jié)算。

 

第四章  醫(yī)療費用結(jié)算

  

第三十六條 乙方應(yīng)當(dāng)按照四川省和綿陽市醫(yī)療服務(wù)項目和價格收費標(biāo)準(zhǔn)及其說明等規(guī)定進行收費。未經(jīng)衛(wèi)生計生部門和價格主管部門批準(zhǔn)的項目不得收費。

乙方經(jīng)衛(wèi)生計生和價格主管部門批準(zhǔn)的新收費項目，應(yīng)當(dāng)憑批準(zhǔn)文件和有關(guān)材料向甲方申請，未經(jīng)同意的，其費用甲方不予支付。

雙方對某些項目經(jīng)協(xié)商談判確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十七條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)綿陽市基本醫(yī)療保險基金預(yù)算情況，按照《綿陽市基本醫(yī)療保險付費總額控制實施辦法》對乙方本年度醫(yī)療保險付費實行總額控制。

第三十八條 乙方的參保人員住院率、門診住院比、結(jié)算人次、次均住院費用、日均住院費用、藥品檢查等占總費用比例、參保人員個人自費自負(fù)率等指標(biāo)應(yīng)當(dāng)符合考核標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。

第三十九條 甲乙雙方執(zhí)行綿陽市醫(yī)療保險費用結(jié)算的有關(guān)規(guī)定。在總額控制的基礎(chǔ)上，可選擇按病種付費 、按人頭付費、 按定額付費、按項目付費、總額付費 等付費方式。

第四十條 實行按項目付費的，甲方根據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)和乙方提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，按規(guī)定向乙方支付費用。

乙方應(yīng)當(dāng)遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將臨床“套餐式”檢驗作為常規(guī)檢驗；不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費。

第四十一條 甲方對乙方為城鎮(zhèn)居民（城鄉(xiāng)居民）基本醫(yī)療保險等參保人員提供的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)實行按人頭付費。

參保人員選擇乙方作為簽約門診醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，乙方不得拒絕，并落實首診負(fù)責(zé)和分級診療制度。

第四十二條 乙方應(yīng)當(dāng)在每月初  10  個工作日內(nèi)將上月參保人員的結(jié)算信息、醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表向甲方申報。

第四十三條 甲方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定對乙方申報費用進行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方申報費用有不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的，甲方應(yīng)當(dāng)及時告知乙方并說明理由。乙方應(yīng)當(dāng)在5個工作日之內(nèi)向甲方做出說明。逾期不說明的，甲方可拒付有關(guān)費用。

甲方可采取隨機抽查的方式對乙方申報的醫(yī)療費用進行審核，抽查比例不低于總量的5％。對抽查中查實的違規(guī)費用，甲方可按抽查違規(guī)費用2-5倍放大后予以拒付。

第四十四條 甲方對乙方申報并經(jīng)審核通過的醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)在 15個工作日內(nèi)向乙方支付應(yīng)付金額。

第四十五條 乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務(wù)制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務(wù)管理。不得將醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金與其業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。被甲方拒付的醫(yī)療費用，乙方應(yīng)當(dāng)及時作相應(yīng)財務(wù)處理。

第四十六條 甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)本協(xié)議條款及參保人員滿意度調(diào)查等，對乙方為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)及費用情況進行年度考核，考核結(jié)果與年終清算掛鉤。

第四十七條 參保人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及醫(yī)療費用結(jié)算的，乙方應(yīng)當(dāng)及時報告甲方。

在醫(yī)療事故鑒定委員會做出是否屬于醫(yī)療事故的認(rèn)定之前，相關(guān)醫(yī)療費用甲方暫不予支付。經(jīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故的，因醫(yī)療事故及治療其后遺癥所產(chǎn)生的醫(yī)療費用甲方不予支付。

 

第五章  信息管理

 

第四十八條 乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險信息管理，明確專職管理人員的工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報甲方備案。甲方應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第四十九條 乙方應(yīng)當(dāng)按本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關(guān)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其它外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得擅自將不具備醫(yī)保結(jié)算資格的分支機構(gòu)或其他機構(gòu)的醫(yī)療費用納入申報結(jié)算范圍。

第五十條 雙方應(yīng)當(dāng)遵守本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結(jié)算等信息的安全，嚴(yán)格執(zhí)行信息保密制度。

乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結(jié)算及其它相關(guān)信息均由信息系統(tǒng)自動生成，按甲方要求規(guī)范填寫并與實際情況相符，不得人為篡改作假。

第五十一條 乙方應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)生（護理）工作站，保證醫(yī)囑（護理）工作記錄的可追溯性。

第五十二條 雙方應(yīng)當(dāng)制定應(yīng)急預(yù)案，任何一方的信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障并影響到參保人員就醫(yī)的，須及時通知對方且啟動應(yīng)急預(yù)案。保障參保人員正常就醫(yī)結(jié)算。

 

第六章  違約責(zé)任

   

第五十三條  甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施糾正，也可提請社會保險行政部門督促甲方整改：

1．發(fā)生醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程變化未及時告知乙方的；

2．未按協(xié)議規(guī)定時限及時進行醫(yī)療費用結(jié)算的；

3．為醫(yī)療費用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理條件的；

4．因甲方原因?qū)е碌尼t(yī)療費用結(jié)算錯誤的；

5．工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，甚至以權(quán)謀私的；

6．其他不按程序、不依法依規(guī)辦理的。

第五十四條  甲方可以根據(jù)乙方違約情節(jié)，對乙方采取警告、限期整改、暫停結(jié)算、拒付費用、通報批評、終止協(xié)議等措施。

一、 乙方有下列情形之一的，甲方提出警告并要求其限期整改，視情節(jié)輕重予以停機處理。

1．不為參保人員提供費用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

2．未按要求辦理費用結(jié)算的；

3．未嚴(yán)格執(zhí)行國家制定的醫(yī)院財務(wù)制度和醫(yī)院會計制度，財務(wù)管理不規(guī)范，不能提供藥品、材料、設(shè)備等進、銷、存資料的；

4．符合刷卡條件而不允許參保人員使用醫(yī)�？ň歪t(yī)的；

5．計算機管理系統(tǒng)未達到甲方管理規(guī)范要求的，或未按甲方要求及時、準(zhǔn)確、完整錄入并上傳數(shù)據(jù)的；

6．計算機信息系統(tǒng)上傳入、出院時間與《出院證》記載的入、出院時間不相符的；

7．開展雙向轉(zhuǎn)診未及時向甲方報送備案的；

8．未按照醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄等管理的相關(guān)規(guī)定進行申報、對碼及維護的；

9、乙方?jīng)]有定期對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和考核的；

10．其它違反基本醫(yī)療保險政策且情節(jié)輕微的；

二、乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告并填寫《違規(guī)（約）登記表》，對發(fā)生的當(dāng)次醫(yī)療費用不予支付、按當(dāng)次統(tǒng)籌支付金額1-2倍扣除。對相關(guān)責(zé)任人提出警告，屬醫(yī)保醫(yī)生的，暫停醫(yī)保醫(yī)生資格1—2個月，并納入醫(yī)保醫(yī)生不良記錄管理檔案，暫停資格期間該醫(yī)保醫(yī)生所有醫(yī)囑涉及費用基金不予支付

1．因乙方原因造成參保人員個人賬戶資金損失的；

2．違反《處方管理辦法》的規(guī)定開具處方的；

3．因違反醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)操作造成損失的；

4．未經(jīng)甲方審查擅自使用新增診療項目產(chǎn)生了須由基本醫(yī)療保險基金支付費用的；

5．將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險等基金應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁給參保人員個人自費的；

6．違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規(guī)定的；

7．違反物價政策、分解收費等情況；

8．高于非參保人員醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)收取參保人員醫(yī)療費用的；

9．滯留符合出院條件的參保人員繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療費用的；

10．搭車開藥或檢查的；

11、未按要求及時錄入當(dāng)日費用的；

12．其它違反基本醫(yī)療保險政策且情節(jié)輕微的；

三、乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方可對乙方進行通報批評，當(dāng)次統(tǒng)籌費用不予支付，并視其情節(jié)輕重停機整改1-3個月。

1．考核指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)準(zhǔn)的；

2．未按規(guī)定驗證患者身份導(dǎo)致他人冒名就診的；

3．不配合醫(yī)保工作，不及時、準(zhǔn)確、完整提供甲方檢查中要求其提供相關(guān)資料的；

4．不保障參保人員知情權(quán)，不為參保人員提供費用明細(xì)清單、出院病情證明等結(jié)算資料的；

5．敷衍參保人員投訴和社會監(jiān)督的。

四、乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告并填寫《違規(guī)（約）登記表》，對發(fā)生的當(dāng)次醫(yī)療費用不予支付，視情節(jié)輕重停機整改1-6個月，并按當(dāng)次統(tǒng)籌支付金額2-5倍扣除。對相關(guān)責(zé)任人提出警告，屬醫(yī)保醫(yī)生的，暫停醫(yī)保醫(yī)生資格2—6個月，并納入醫(yī)保醫(yī)生不良記錄管理檔案，暫停資格期間該醫(yī)保醫(yī)生所有醫(yī)囑涉及費用基金不予支付。

1.以藥換物或提取現(xiàn)金的；

2.患者實際診療與醫(yī)囑或計費不符的、患者自述與病歷記錄有出入的；

3.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指針的參保人員收治入院的；

4．將打架斗毆、醫(yī)療事故等醫(yī)療保險基金不予支付的費用（含后續(xù)治療費用）記入醫(yī)療保險基金支付的；

5．對符合病種結(jié)算要求未按照病種定額結(jié)算的；

6．其它違反基本醫(yī)療保險政策且情節(jié)較為嚴(yán)重的。

五、乙方有下列情形之一的，甲方將對乙方提出警告并填寫《違規(guī)（約）登記表》，對發(fā)生的當(dāng)次醫(yī)療費用不予支付，視情節(jié)輕重停機整改6-12個月，并按當(dāng)次統(tǒng)籌支付金額5倍扣除。對相關(guān)責(zé)任人提出警告，屬醫(yī)保醫(yī)生的，暫停醫(yī)保醫(yī)生資格6—12個月，并納入醫(yī)保醫(yī)生不良記錄管理檔案，暫停資格期間該醫(yī)保醫(yī)生所有醫(yī)囑涉及費用基金不予支付。

1.造成醫(yī)療保險基金嚴(yán)重?fù)p失或造成嚴(yán)重社會影響的；

    2．將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構(gòu)，并以本醫(yī)療機構(gòu)名義開展診療活動，且發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

3.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址提供醫(yī)療服務(wù)項目，并發(fā)生醫(yī)保費用結(jié)算的；

4．為未取得醫(yī)保定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；

5．其它違反基本醫(yī)療保險政策且情節(jié)較為嚴(yán)重的。

六、乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中有下列情形之一的，經(jīng)查實，甲方可終止協(xié)議：

1．編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等假證明或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的；

2．虛開、空開票據(jù)騙取醫(yī)療保險基金的；

3．以免起付線、自付比例、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等“優(yōu)惠”名義誘導(dǎo)醫(yī)保病人住院，或收集“醫(yī)療保險卡”、編造病歷、套取醫(yī)�；�金的；

4．嚴(yán)重違反人力資源和社會保障、衛(wèi)計、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定造成惡劣影響的；

5．違反本協(xié)議其他條款約定造成醫(yī)療保險基金嚴(yán)重?fù)p失或惡劣社會影響的或被醫(yī)療保險管理部門給予通報批評等處理，整改措施不力或?qū)医滩桓牡模?span>

6．人力資源和社會保障行政部門取消基本醫(yī)療保險定點資格的；

7．撤銷、注銷、吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；

8．其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

第五十五條  乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務(wù)過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，或?qū)υ谝曳结t(yī)院內(nèi)開展的同行評議中排位末位（如：末五位）的，可處以警告；對情節(jié)嚴(yán)重或有下列行為之一的，可取消其醫(yī)保醫(yī)師的資格，對其提供醫(yī)療服務(wù)中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結(jié)算。

1．濫用藥物（超適應(yīng)癥、超劑量等）、無指征或重復(fù)檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)�；�金損失的；

2．協(xié)助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結(jié)算醫(yī)保費用的；

3．串通參保人員偽造或篡改處方、偽造醫(yī)療文書或醫(yī)療費用收據(jù)等，騙取醫(yī)�；�金的；

4．收受利益相關(guān)方回扣，經(jīng)查實處分的；

5．誘導(dǎo)參保人員到院外購買藥品、器械的；

 6．年度內(nèi)被乙方兩次處于警告的；

7．其他嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

第五十六條  雙方發(fā)現(xiàn)對方或?qū)Ψ焦ぷ魅藛T違反社會保險基金管理等法律法規(guī)，可向有關(guān)行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)依法處理。

                    第七章  附  則

 

    第五十七條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律法規(guī)及相關(guān)政策有調(diào)整的，甲乙雙方可協(xié)商修改本協(xié)議相關(guān)條款。

協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的法人代表、主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療保險部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式等發(fā)生變化時，應(yīng)當(dāng)及時告知甲方。

第五十八條 甲乙雙方在協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)首先通過協(xié)商解決。雙方協(xié)商未果的，可以要求統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門進行協(xié)調(diào)處理。對協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第五十九條 協(xié)議期間，乙方發(fā)生違反本協(xié)議第六十條情形的，自甲方書面通知之日起終止協(xié)議；雙方因其他事宜需中止、解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對方；本協(xié)議期滿前    天，甲方可根據(jù)對乙方履行協(xié)議情況的考核結(jié)果，作出續(xù)簽或緩簽協(xié)議的決定并通知乙方。

中止、終止、解除、緩簽協(xié)議的，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)共同做好善后工作，保障參保人員正常就醫(yī)。

第六十條  乙方為離休干部及革命傷殘軍人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按本協(xié)議及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六十一條  本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方同意，以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第六十二條 本協(xié)議有效期自    年  月  日至    年