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各藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)：

根據(jù)臨床診療需求，經(jīng)我院藥事管理與藥物治療學委員會、院長辦公會研究決定，我院啟動部分藥品資料接收及納入常備目錄工作，現(xiàn)將相關(guān)事項公告如下：

一、申報品種及基本原則：

（一）申報品種詳見藥品目錄（附件1）。

（二）基本原則：

1.申報品種屬于“四川藥械采購監(jiān)管”平臺（http://scyz.sc.gov.cn/）掛網(wǎng)品種。

2.符合2020年1月1日起執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》政策，并提交藥品本位碼（以869開頭）。

3.滿足質(zhì)量、服務需求的前提下，低價入選。

以上1、2原則須同時滿足。

二、各申報企業(yè)請按藥品申報資料目錄（附件2）要求真實、準確、規(guī)范填寫資料，包括：藥品申報信息表（附件3）、廉潔承諾書（附件4）、藥品質(zhì)量保證承諾書（附件5）、廠家委托及“兩票制”承諾書（附件6）。

三、全部資料須真實有效，按照附件2要求順序排列，統(tǒng)一用A4紙備齊，加蓋單位鮮章，用資料袋裝好。資料袋封面請標注企業(yè)名稱。申報資料一經(jīng)報送，不得變更。不符合上述要求以及申報資料填寫不全或填寫錯誤者（不接受更正），視為無效申報。

四、紙質(zhì)申報資料報送時間：2月27日至3月5日（上午8：30—12：00，下午15：00—17：30）；報送地點：醫(yī)院臨床藥學辦公室（四川省綿陽市躍進路56號）；聯(lián)系人：涂杰霞，聯(lián)系電話：15328216255。

五、各藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得直接與臨床科室及醫(yī)務人員聯(lián)系，違者將取消該品種的申報資格。

六、醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會嚴格按照《四川綿陽四〇四醫(yī)院藥品進院流程》（院辦字〔2019〕58號）文件要求，開展相應工作。

七、以上內(nèi)容解釋權(quán)歸醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會所有。

附件1：藥品目錄

附件2：藥品申報資料目錄

附件3：藥品申報信息表

附件4：廉潔承諾書

附件5：藥品質(zhì)量保證承諾書

附件6：廠家委托及“兩票制”承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院

2020年2月27日

附件1：藥品目錄

附件2：藥品申報材料目錄

1、    《藥品申報信息表》（附件3）。

2、    藥品生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證、藥品GMP證書（復印件，須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章,全進口藥品提供全國總代理相關(guān)資質(zhì)，如藥品經(jīng)營許可證、GSP證書）。

3、    藥品注冊批件（復印件，須清晰并蓋生產(chǎn)企業(yè)鮮章，進口藥品加蓋全國總代理商鮮章。藥品注冊證過期須提供有效期內(nèi)的藥品再注冊批件，有變更事宜需提交藥品補充申請批件）。

4、    “四川藥械采購監(jiān)管”平臺（http://scyz.sc.gov.cn/）掛網(wǎng)頁面打印件。

5、    社保品種提供2020年1月1日起執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》文件中申報品種所在頁復印件和藥品本位碼（以869開頭）。

6、    有效藥品價格資料（“四川藥械采購監(jiān)管”平臺掛網(wǎng)價等）。

7、    國家藥品質(zhì)量標準文件（藥典或局頒標準）。

8、    �。ㄊ校┘壔蛉腙P(guān)口岸藥檢所藥品質(zhì)量檢驗報告書。

9、    經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）批準的法定藥品說明書等。

10、  廉潔承諾書（一式三份，附件4）。

11、  質(zhì)量保證承諾書（一式三份，附件5）。

12、  產(chǎn)品介紹資料，同類產(chǎn)品有效性、安全性、經(jīng)濟性等對比評價資料。

13、  廠家委托及“兩票制”承諾書（附件6）。

附件3：藥品申報信息表

藥品申報信息表

                                                編號：          

備注：1、社保信息以2020年1月1日起執(zhí)行的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》為準；

2、編號為現(xiàn)場登記的報名號。

附件4：藥品廉潔承諾書

藥品廉潔承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

為了維護衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，保證藥品招標投標工作以及藥品使用等工作的合法開展，維護醫(yī)院醫(yī)療、管理工作的正常秩序，保障廣大患者的健康和利益，本企業(yè)特鄭重承諾如下：

一、    嚴格按照《藥品管理法》、《招標投標法》、《反不正當競爭法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的規(guī)定，規(guī)范本企業(yè)的藥品競標工作以及藥品入院后的使用等工作，保證做到合法競標、正當競爭、廉潔經(jīng)營。

二、    本企業(yè)保證在競標工作中做到：

1. 不與其他投標人相互串通投標，損害貴院的合法權(quán)益。

2. 不與招標人串通投標，損害國家利益、社會公共利益或他人的合法權(quán)益。

3. 不以向招標人或者評標委員會成員行賄的手段謀取中標。

4. 競標報價不違反相關(guān)法律的規(guī)定，不以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假，騙取中標。

5. 保證不以其他任何方式擾亂貴院的招標投標比選工作。

三、    本企業(yè)保證在藥品銷售工作中做到：

1. 保證不在藥品銷售中采取給予回扣的手段賄賂醫(yī)務人員。

2. 保證不以開單費、處方費、免費旅游、房屋裝修等名義給予醫(yī)院醫(yī)務人員以財物或其他利益。

3. 保證不讓醫(yī)院臨床科室和藥劑部門有關(guān)人員統(tǒng)計醫(yī)生處方或為此提供方便。

4. 保證不以其他任何不正當競爭手段推銷藥品。

5. 保證遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，嚴格規(guī)范醫(yī)藥代表和有關(guān)人員的銷售行為并承諾如有以下行為發(fā)生以違規(guī)論處，本企業(yè)保證接受醫(yī)院有權(quán)取消其代理品種準入資格的處理，由此產(chǎn)生的一切后果由本企業(yè)承擔。

（1）不準醫(yī)藥代表擅自進入醫(yī)院門診診斷室給醫(yī)生推銷藥品、轉(zhuǎn)發(fā)藥品宣傳資料等。

（2）不準醫(yī)藥代表偽裝患者或家屬擅自進入診斷室、病房向醫(yī)務人員、患者推銷藥品、發(fā)藥品資料。

（3）不準醫(yī)藥代表擅自進入醫(yī)院藥學部工作區(qū)。

（4）不準醫(yī)藥代表擅自到院區(qū)找醫(yī)生。

（5）不準資助貴院科室、醫(yī)生及相關(guān)人員以因私護照出國（境）參加學術(shù)或其他活動。

四、     本企業(yè)保證竭力維護貴院的聲譽，不做任何的損害貴院形象的事情。

五、     本企業(yè)保證加強對競標、促銷等工作的領(lǐng)導、監(jiān)督和檢查；加強對本企業(yè)員工進行法律、法規(guī)、規(guī)章、政策的教育，切實要求本企業(yè)全體員工遵守本承諾各條款的內(nèi)容。

六、     對本企業(yè)及本企業(yè)員工如發(fā)生有以上所列不正當、不規(guī)范行為，本企業(yè)保證接受：

1. 發(fā)現(xiàn)并查實一次，醫(yī)院有權(quán)取消本企業(yè)在院的品種。

2. 如同時觸犯相關(guān)規(guī)定的，醫(yī)院有權(quán)按相關(guān)規(guī)定處置。

3. 本企業(yè)或本企業(yè)員工上述行為給醫(yī)院造成經(jīng)濟或名譽損失的，本企業(yè)愿意承擔全部民事賠償責任。

4. 本企業(yè)地區(qū)經(jīng)理或銷售代表變更須及時向醫(yī)院申請辦理變更備案手續(xù)，未及時按規(guī)定辦理者，由此產(chǎn)生的問題概由本企業(yè)承擔全部的責任并服從醫(yī)院的處置。

承諾企業(yè)名稱（公章）：

承諾企業(yè)法人代表（簽章）：

委托代理人（簽章）：

年     月    日

附件5：藥品質(zhì)量保證承諾書

藥品質(zhì)量保證承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

為了加強藥品質(zhì)量管理，保證藥品質(zhì)量，維護消費者權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國質(zhì)量法》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)的要求，企業(yè)特鄭重承諾如下：

一、    企業(yè)必須具備《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、GMP證書或GSP證書并保證在規(guī)定的范圍內(nèi)經(jīng)營。

二、    藥品質(zhì)量符合國家現(xiàn)行規(guī)定的質(zhì)量標準和有關(guān)質(zhì)量要求。

三、    企業(yè)所供進口藥品，應提供《進口藥品檢驗報告書》與《進口藥品注冊證》，并加蓋企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)原印章。

四、    藥品整件包裝箱內(nèi)附產(chǎn)品合格證，每批藥品均附同批號的《藥品檢驗報告書》并加蓋企業(yè)原印章。

五、    保證藥品的包裝、標簽及說明書符合有關(guān)規(guī)定。包裝牢固，符合儲存和運輸要求。

六、    保證藥品的儲存及在途條件符合藥品質(zhì)量標準規(guī)定。

七、    發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量問題、數(shù)量短少、破損等，所造成的損失由本企業(yè)全部承擔。

八、    對近效期藥品，本企業(yè)銷售人員應積極協(xié)商退、換貨事宜。

九、    企業(yè)嚴格按照醫(yī)院采購計劃數(shù)量及時配送藥品。

十、    緊急情況下，企業(yè)接到采購應急藥品通知后，綿陽地區(qū)配送公司供貨時間不超過24小時，非綿陽地區(qū)配送公司供貨時間不超過48小時，急救藥品乙方須在8小時內(nèi)送到。節(jié)假日按照上述時限照常配送。并確保所供藥品的質(zhì)量合格。

承諾企業(yè)法人代表（簽章）

承諾企業(yè)名稱（公章）

年    月    日

附件6：廠家委托及“兩票制”承諾書

授權(quán)委托書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

茲委托              ，身份證號                    ，電話             

負責本企業(yè)此次藥品資料遞交工作。本企業(yè)沒有安排其他人員負責本次工作，若有不實，被取消資格，本企業(yè)愿意承擔由此導致的一切后果。本企業(yè)承諾按《四川省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”實施方案（試行）》文件要求執(zhí)行。

特此申明！

附：被委托人身份證復印件

企業(yè)名稱（公章）

年   月    日

藥品申報承諾書

四川綿陽四0四醫(yī)院：

本生產(chǎn)企業(yè)鄭重承諾：此次藥品申報過程中，嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，真實、準確、規(guī)范填寫《藥品申報信息表》，其所屬內(nèi)容與我單位同時遞交的紙質(zhì)材料一致，無編纂，無不實信息；同時，本企業(yè)承諾不直接或間接與臨床科室及醫(yī)生聯(lián)系，不參與違規(guī)操作，如因信息填寫錯誤，隱瞞有關(guān)情況，提供虛假材料或參與違規(guī)事宜等情形，被取消相關(guān)品種入院資格，本企業(yè)愿意承擔由此導致的一切后果。

         承諾企業(yè)：

          鮮    章：