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進(jìn)入3月以來，隨著我國抗擊新型冠狀肺炎疫情取得階段性勝利，許多新冠肺炎患者陸續(xù)出院，進(jìn)行居家康復(fù)。那么，新冠肺炎患者應(yīng)該如何進(jìn)行呼吸康復(fù)？呼吸康復(fù)需要達(dá)到什么樣的目標(biāo)？開展呼吸康復(fù)的困難有哪些？帶著這些問題，《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》記者采訪了中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會副主任委員兼秘書長、中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科趙紅梅教授。

趙紅梅教授首先談到，為了幫助新冠肺炎患者減少后遺癥，提高生活質(zhì)量，更快地回歸正常生活，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)專委會心肺康復(fù)學(xué)組共同編寫了《2019新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)意見》，并組織專家編寫了《輕癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》《新型冠狀病毒肺炎患者出院后呼吸康復(fù)指導(dǎo)》等三個(gè)教學(xué)視頻。

對于輕癥患者，呼吸康復(fù)如何做？

趙紅梅教授：最初，《輕癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》主要是針對方艙醫(yī)院的輕癥（包括輕型和普通型）患者編寫的。呼吸康復(fù)是對患者的綜合照護(hù)，包含教育、運(yùn)動、營養(yǎng)和心理等綜合干預(yù)措施。新冠肺炎輕癥患者通常不存在呼吸功能障礙（既往有基礎(chǔ)病者除外）。但是，在突發(fā)疫情下，尤其是建立方艙醫(yī)院之前，沒有應(yīng)收盡收，很多確診患者沒有能夠得到及時(shí)的救治，會出現(xiàn)憤怒、恐懼、焦慮、抑郁、或因?qū)�疾病的恐懼而不配合、放棄治療等心理問題。呼吸康復(fù)能夠有效緩解患者焦慮抑郁情緒。

整套方案一共分為五個(gè)部分，第一至四部分以視頻的方式呈現(xiàn)，其中前三個(gè)部分分別在三個(gè)不同體位（臥位、坐位和直立位，圖1～3）設(shè)計(jì)了呼吸動作及軀干、肢體動作，即使是臥床也可以通過氣道管理，上下肢活動及體位變化預(yù)防身心機(jī)能的衰弱及血栓的發(fā)生，直立位的活動則能夠刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解因?yàn)榕P床導(dǎo)致的血壓調(diào)控問題及機(jī)體代謝相關(guān)障礙。第四個(gè)部分是執(zhí)行該方案過程中需要注意的事項(xiàng)，例如，對于活動中出現(xiàn)不適感，如呼吸困難、胸痛、頭暈及視物不清等，及時(shí)暫停并休息；對于體能較差不能維持站位的建議進(jìn)行臥位和坐位訓(xùn)練，坐位不能完成從臥位開始；對于糖尿病患者，建議在餐后1小時(shí)以后開始活動，活動中出現(xiàn)頭暈、出冷汗等癥狀及時(shí)暫�；顒�，并且監(jiān)測血糖；近期血壓偏高者，避免活動過快，并減少活動量；存在低血壓的患者，建議增加雙手快速握拳-放松活動，活動中避免快速從臥位轉(zhuǎn)移到坐位或者站立位。第五部分以音頻的形式呈現(xiàn)，可以緩解患者緊張、焦慮情緒，喚醒其內(nèi)在生命力。

對于方艙醫(yī)院來講，其實(shí)呼吸康復(fù)就是告訴患者，除了常規(guī)的藥物治療和氧療，還有這樣一個(gè)非藥物治療手段，在減少患者臥床時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)的同時(shí)，還會帶來情緒的安撫。此外，在醫(yī)生和護(hù)士帶著患者來做呼吸康復(fù)操的時(shí)候，更容易建立一種親密的感情，而且用科學(xué)的方法去指導(dǎo)患者，會讓患者覺得是一種治療，有助于提高患者對醫(yī)護(hù)的信任度，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

在輕型和普通型患者出院后，還可以自己跟著視頻進(jìn)行練習(xí)。后來我們發(fā)現(xiàn)，對于居家的普通老年人或者有呼吸慢性病的患者而言，這套呼吸康復(fù)操也同樣適用。

對于重型和危重型患者，呼吸康復(fù)如何做？

趙紅梅教授：其實(shí)，從呼吸康復(fù)里更能夠獲益的是重型和危重型患者。對于這部分患者，從我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，早期干預(yù)可以有效避免后續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重的功能障礙。當(dāng)然，需要由醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者情況進(jìn)行綜合評估后，決定哪些患者可以開始呼吸康復(fù)介入，以及進(jìn)行何種形式，何種強(qiáng)度的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

在《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復(fù)指導(dǎo)》里，我們制定了呼吸康復(fù)治療的排除標(biāo)準(zhǔn)、患者判斷終止活動的標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)務(wù)人員判斷終止活動的標(biāo)準(zhǔn)等。具體標(biāo)準(zhǔn)如下。

呼吸康復(fù)治療排除標(biāo)準(zhǔn)：① 心率：心率＜40或＞130次/分；② 新發(fā)的心肌缺血或心律失常；③ 血壓：平均動脈壓(MAP)＜65 mmHg或＞110 mmHg；④ 體溫：≥38.5℃；⑤ 血氧飽和度≤93%；⑥ 機(jī)械通氣參數(shù)：吸入氧濃度（FiO2）≥0.6 ；呼氣末正壓通氣（PEEP）≥10 cmH2O；⑦ 呼吸頻率：＞40次/分或＜5次/分；⑧ 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑨ 嚴(yán)重的肝腎功能障礙或新出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的肝腎功能障礙；⑩ 不安全的氣道；⑪ 存在不適合呼吸康復(fù)的其他合并癥；⑫ 意識水平：患者非清醒或不能按照指令進(jìn)行合作。

終止活動標(biāo)準(zhǔn)（患者判斷）：出現(xiàn)以下以下任何情況時(shí)建議立即終止活動：① 自覺心悸；② 呼吸困難或氣短加重；③ 出現(xiàn)大汗、疼痛（胸痛、強(qiáng)烈頭痛或強(qiáng)烈腹痛）或疲勞等不適。

終止活動的標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)人員判斷）：出現(xiàn)以下任何情況時(shí)應(yīng)立即終止活動：① 心率＜40或＞130次/分；② MAP＜65 mmHg或＞110 mmHg，或較基線值變化20%以上；③ 呼吸頻率：＞40次/分或＜5次/分；④ 血氧飽和度：≤ 88%或下降＞4%；⑤ 新發(fā)心律失常；⑥ 新發(fā)心肌缺血；⑦ 臨床表現(xiàn)：意識狀態(tài)變差；大汗；面色異常；疼痛；疲勞；⑧ 造成人機(jī)對抗；⑨ 任何治療管線的脫離。

例如，對于重型沒有上呼吸機(jī)的患者，只要病情相對穩(wěn)定，不在排除范圍之內(nèi)，例如在經(jīng)鼻高流量吸氧或無創(chuàng)通氣條件下，血氧飽和度能維持在93%以上，在住院時(shí)就可以開始進(jìn)行呼吸康復(fù)，不必等到完全恢復(fù)以后再去做。

此外，如果患者轉(zhuǎn)成危重型的風(fēng)險(xiǎn)特別高，就不適合去做呼吸康復(fù)。對于危重型患者，尤其是在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）住院時(shí)間較長的患者，往往存在一定程度的功能障礙，在出院后，如果功能障礙仍然較重，建議到醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療。《新型冠狀病毒肺炎患者出院后呼吸康復(fù)指導(dǎo)》主要就是針對這部分患者的康復(fù)提出指導(dǎo)意見。

呼吸康復(fù)治療頻率和強(qiáng)度如何確定？

趙紅梅教授：一般來說建議一天做兩次，上、下午一次，一般在飯后一個(gè)小時(shí)左右。但是也要根據(jù)患者的情況，對于輕型、普通型患者，呼吸康復(fù)操設(shè)計(jì)了三個(gè)體位，從臥位到坐位到立位，需要根據(jù)患者不同的情況，例如老年人或本身狀態(tài)不是很好的情況下，可以選擇臥位或坐位，一般年輕人可以選擇站立位。呼吸康復(fù)操非常靈活，可以根據(jù)患者個(gè)人的體能情況，一節(jié)做8拍或4拍。

對于重型患者，也是主張上、下午各做一次，當(dāng)然要注意選擇合適強(qiáng)度，如果出現(xiàn)不良事件，需要停止訓(xùn)練，經(jīng)過休息后可很快緩解的，可以適當(dāng)降低強(qiáng)度或改為間歇訓(xùn)練繼續(xù)進(jìn)行。

如果重型患者沒有轉(zhuǎn)成危重型，一般情況還可以，回家后可以慢慢進(jìn)行康復(fù)，包括跟著呼吸康復(fù)操進(jìn)行練習(xí)，例如，在醫(yī)院的時(shí)候只能做重癥患者的部分，出院后可以跟著輕癥呼吸康復(fù)操，從坐位到站立位的，逐漸過渡進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對于久住ICU、存在嚴(yán)重功能障礙（包括呼吸功能障礙、肢體無力、肌肉萎縮等）的危重型患者，還是需要到康復(fù)科去進(jìn)行更專業(yè)的指導(dǎo)。當(dāng)然，在進(jìn)行康復(fù)之前需要呼吸科醫(yī)生對患者的心肺功能進(jìn)行評估，并跟康復(fù)科醫(yī)生和治療師共同制定呼吸康復(fù)方案。

新冠肺炎患者遺留肺間質(zhì)纖維化的比例預(yù)計(jì)有多少？

趙紅梅教授：這個(gè)比例應(yīng)該是比較低的，而且它還會有一個(gè)吸收的過程。肺的修復(fù)能力是很強(qiáng)的，按照以往的經(jīng)驗(yàn)，病毒性肺炎（包括甲流肺炎或腺病毒肺炎等）甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，在愈后半年左右，80%左右患者的肺都能夠修復(fù)。到10個(gè)月或1年左右的時(shí)候，還有相當(dāng)一部分患者的肺能夠修復(fù)。最后真正遺留肺間質(zhì)纖維化的比例并不是很高。

但是對于新冠肺炎患者而言，現(xiàn)在探討這個(gè)問題還為時(shí)過早，目前還沒辦法估計(jì)大概有多少人會終身遺留肺間質(zhì)纖維化，還有待進(jìn)一步觀察隨訪。

進(jìn)行呼吸康復(fù)是否需要評估患者肺功能？對于新冠肺炎患者的肺功能是如何評定的？

趙紅梅教授：對于傳染病而言，做肺功能存在很大風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵诨颊哂昧ξ鼩夂秃魵膺^程中會出現(xiàn)大量氣溶膠的釋放。所以，對于新冠肺炎患者進(jìn)行呼吸康復(fù)之前大多數(shù)患者沒有評估肺功能。

其實(shí)這里需要澄清一個(gè)概念，提到呼吸康復(fù)，通常大家認(rèn)為是呼吸功能出現(xiàn)問題才需要做，其實(shí)呼吸康復(fù)主要并非針對患者的呼吸功能而進(jìn)行訓(xùn)練。呼吸康復(fù)主要涵蓋了四方面內(nèi)容：患者教育、運(yùn)動、營養(yǎng)和心理。其中，心理是非常重要的一個(gè)部分，像前面提到的，方艙醫(yī)院的患者基本上不存在呼吸功能障礙，但是通過呼吸康復(fù)，能夠在很大程度上緩解患者的焦慮和抑郁情緒。同時(shí)，由于普通型患者有部分會轉(zhuǎn)為重型，所以在呼吸康復(fù)操里面增加了一些呼吸的調(diào)整和控制，包括節(jié)能呼吸、痰液廓清等，幫助患者在早期的時(shí)候把氣道內(nèi)的分泌物排出去，減少痰液或分泌物在肺內(nèi)的蓄積，避免病情加重。

對于重型患者，除了有一些肢體訓(xùn)練外，也有一些呼吸的控制，因?yàn)楦鶕?jù)以往經(jīng)驗(yàn)，重型患者在雙肺大面積感染的情況下，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的限制性通氣功能障礙。呼吸康復(fù)通過指導(dǎo)患者氣道廓清技術(shù)幫助痰液排出，通過節(jié)能呼吸技術(shù)指導(dǎo)患者減少呼吸做功，緩解呼吸困難，通過肢體活動增加肌肉，包括呼吸肌的力量，預(yù)防血栓的發(fā)生。

此外，現(xiàn)在國際上對于ICU患者的功能康復(fù)越來越重視，我們注意到，部分ICU出院患者存在軀體功能障礙和認(rèn)知、心理功能障礙，這種情況被稱為“后ICU綜合征”。因此，對于ICU患者，呼吸康復(fù)不僅僅針對單純的呼吸功能障礙，還要緩解患者的心理、情緒問題。我們希望患者離開ICU后，能夠恢復(fù)正常生活。

所以，呼吸康復(fù)不是像通常人們所理解的，有慢阻肺了，或有間質(zhì)性肺疾病了，才需要去做呼吸康復(fù)。它是通過教育、運(yùn)動和患者行為的改變，來改善患者軀體和心理健康，并能夠是這種改變長期維持，而不是單純的運(yùn)動或調(diào)整呼吸。

開展呼吸康復(fù)的困難有哪些？

趙紅梅教授：現(xiàn)在越來越多的人，尤其是臨床醫(yī)生認(rèn)識到了呼吸康復(fù)的重要性，這是非常好的現(xiàn)象，大家有熱情，想做事，但是現(xiàn)在還缺乏規(guī)范，缺乏合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另外很多人還存在一個(gè)特別大的誤區(qū)，就是一提起呼吸康復(fù)就想到的是運(yùn)動，一味地強(qiáng)調(diào)運(yùn)動處方，而忽略了其他幾個(gè)方面。我一直喜歡強(qiáng)調(diào)：評估貫穿呼吸康復(fù)的始終，是安全性和有效性的保證，教育是基礎(chǔ)，運(yùn)動是基石。對于新冠肺炎患者，無論是輕型還是重型的，呼吸康復(fù)都非常好的詮釋了對患者的綜合照護(hù)。

其實(shí)，對于ICU的病人，要讓他配合去做康復(fù)，真是挺難的。病人說我躺著，氣都要靠呼吸機(jī)給我，憑什么跟著你去運(yùn)動？所以這個(gè)時(shí)候教育和心理關(guān)愛就特別重要，讓病人認(rèn)識到他為什么要去做，做這些對他有什么好處？如果醫(yī)生對病人前期的教育和心理關(guān)愛做得比較好，病人就會特別認(rèn)同他，就特別愿意跟他一起去做這些事情。另外，教育不僅僅是教育患者，還要教育家屬。只有患者和家屬都認(rèn)識到了你確實(shí)是為他好，他也確實(shí)能夠得到改善，才會特別的配合。

呼吸康復(fù)師需要什么樣的資質(zhì)？

趙紅梅教授：現(xiàn)在從王辰院士對呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（PCCM）學(xué)科建設(shè)的整體的規(guī)劃來講，我們有一個(gè)呼吸康復(fù)的單修，這個(gè)單修一般是用3~6個(gè)月時(shí)間，進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，通過考試，可以拿到證書，之后可以去做呼吸康復(fù)。

其實(shí)，真正的呼吸康復(fù)需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)，以呼吸科或ICU醫(yī)生做為團(tuán)隊(duì)的核心領(lǐng)導(dǎo)，其他成員包括康復(fù)治療師和護(hù)士等。

醫(yī)生主要的職責(zé)是評估患者的病情，明確患者是否能夠耐受康復(fù)治療、進(jìn)行什么強(qiáng)度的運(yùn)動以及活動的時(shí)間，康復(fù)過程可能會出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等等。在醫(yī)生提出總體指導(dǎo)原則后，康復(fù)醫(yī)師和治療師接下來主要從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度，評估患者應(yīng)該做什么樣的運(yùn)動，提出康復(fù)的運(yùn)動處方。而除了運(yùn)動處方以外，還有營養(yǎng)、心理干預(yù)、教育的問題等等，這些可能都是由我們的臨床醫(yī)生和護(hù)士來完成的。

從我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，如果是在規(guī)模較大的醫(yī)院，比如說大型三甲醫(yī)院，康復(fù)治療師是呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)必須要有的核心成員，但是他們每天在病人床旁的時(shí)間非常有限，一般為15~30分鐘。而絕大多數(shù)的工作，包括大量的跟患者溝通、交流的工作，其實(shí)是由護(hù)士來完成的。所以我們也愿意多培訓(xùn)一些這樣的護(hù)士，既有臨床的經(jīng)驗(yàn)，又有呼吸康復(fù)專業(yè)知識，跟康復(fù)治療師配合，能夠達(dá)到更好的效果。

雖然呼吸康復(fù)內(nèi)容包含了心理干預(yù)，但我們的呼吸康復(fù)團(tuán)隊(duì)并沒有專門的心理治療師。這是由于存在呼吸系統(tǒng)疾病的患者，很多心理問題其實(shí)是源于疾病本身，例如，患者存在呼吸困難，憋氣，就往往會特別焦慮，甚至伴有恐懼心理。通過呼吸康復(fù)、患者教育，很多患者的情況會得到明顯改善。當(dāng)然，如果患者的心理問題非常嚴(yán)重，出現(xiàn)抑郁癥、焦慮癥等，通過呼吸康復(fù)干預(yù)仍無法緩解，就需要專門的心理治療師來幫助。

營養(yǎng)治療也是如此。通常我們會在呼吸康復(fù)的過程中給患者制定一些營養(yǎng)處方，在營養(yǎng)支持保證下，患者可以加速康復(fù)。通常營養(yǎng)處方的制定并不需要專業(yè)的營養(yǎng)師來指導(dǎo)，但是如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的惡病質(zhì)，經(jīng)過通常給予的營養(yǎng)支持和干預(yù)后，仍不能獲得改善，就需要營養(yǎng)師的指導(dǎo)。

在國外，心理治療和營養(yǎng)治療服務(wù)被稱為“buy-in”服務(wù)，就是購買服務(wù)。如果需要就額外購買。在國內(nèi)也是一樣，如果我們特別需要心理治療師或營養(yǎng)師幫助，我們會請會診。

目前國內(nèi)呼吸康復(fù)開展的情況如何？

趙紅梅教授：目前全國有32家呼吸康復(fù)單修基地，承擔(dān)呼吸康復(fù)單修人才培養(yǎng)，我們依托國家呼吸專科聯(lián)合體成立了呼吸康復(fù)協(xié)作組，目前有成員單位250多家。當(dāng)然，我國呼吸康復(fù)的開展還是初具規(guī)模，還需要進(jìn)一步規(guī)范化，體系化。

最后，趙紅梅教授特別提到，目前，這套視頻可在人民衛(wèi)生出版社APP免費(fèi)下載，希望能為一線醫(yī)務(wù)人員開展呼吸康復(fù)提供科學(xué)的參考依據(jù)，為患者實(shí)施自我身心康復(fù)提供有益的指導(dǎo)幫助。