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綿陽市基本醫(yī)療保險意外傷害調查證明

工作單位

家庭住址

姓    名

性別

年齡

社保編碼

身份證號

入院時間

出院時間

住院號

就診醫(yī)院

出院診斷

聯(lián)系電話

意外傷害詳細經(jīng)過（時間、地點、原因）

本人鄭重承諾：以上填寫情況屬實，絕無虛假。不論何種機構、何時、何地，如若查實本次所受外傷（�。┳≡簩俅蚣�、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、交通事故、工傷事故等有他方責任引起；自愿承擔包括退回已報銷的費用、罰款、取消參保資格等一切行政和法律責任。

填寫人簽字（本人手�。�：

時間：

證明人

姓名（手�。�

身份證號

姓名（手印）

身份證號

調查人

單位簽章

填表須知：
1.請按照實際情況填寫，否則將承擔相應法律責任。
2.須提供證明人身份證復印件。
3.《刑法》第二百六十六條的司法解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。
4.《刑法》第二百六十六條：詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。