省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理要求

住院病人經(jīng)辦管理：

一、參保病人入院和出院程序

（一）入院和身份確認(rèn)。省級(jí)單位參保職工生病住院時(shí)，醫(yī)院入院處或相關(guān)部門應(yīng)告知病人先用醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡在省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的刷卡器上刷卡確認(rèn)身份，然后在醫(yī)院入院處出示醫(yī)療保險(xiǎn)證方能按照省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定記賬。醫(yī)療保險(xiǎn)證由醫(yī)院入院處暫存。沒有醫(yī)療保險(xiǎn)證的憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證住院。

關(guān)于外傷病人住院，定點(diǎn)醫(yī)院需要求病人及單位出具說明，說明受傷原因、地點(diǎn)、時(shí)間等。醫(yī)院根據(jù)說明和檢查診斷情況，如確屬交通事故、打架斗毆等存在第三方醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況，應(yīng)向參保病人說明相關(guān)的政策；如有疑問，應(yīng)及時(shí)向省醫(yī)保局通報(bào)相關(guān)情況；如確屬省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍內(nèi)外傷，可按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。

（二）預(yù)收款。入院時(shí)收取預(yù)算住院費(fèi)用總額30%的費(fèi)用作為預(yù)收款。預(yù)收款主要用于支付參保病人個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。

（三）出院。參保病員出院時(shí)，醫(yī)院應(yīng)提供住院費(fèi)用逐日清單，經(jīng)過病人確認(rèn)無誤并簽字后，再根據(jù)省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，計(jì)算病人個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。病人結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，在結(jié)算表上簽字，并收回醫(yī)療保險(xiǎn)證后，就可以出院。

二、住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作流程說明

目前省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用采用在醫(yī)院一單結(jié)算制進(jìn)行結(jié)算。出院時(shí)，醫(yī)院按照個(gè)人參加的保險(xiǎn)項(xiàng)目，計(jì)算省級(jí)統(tǒng)籌基金、住院補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助合計(jì)支付的費(fèi)用，由省醫(yī)保局一并支付給醫(yī)院，個(gè)人只要交納由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分

（一）操作說明：

聯(lián)網(wǎng)住院費(fèi)用結(jié)算流程主要包括幾個(gè)步驟：

1.刷卡登記入院

參保人員入院后，須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網(wǎng)刷卡并在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中進(jìn)行入院登記操作。

2.住院期間費(fèi)用明細(xì)的上傳

在進(jìn)行住院費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算前，使用HIS及相關(guān)接口，將費(fèi)用明細(xì)上傳至省醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)中。費(fèi)用明細(xì)是費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)，不上傳明細(xì)無法進(jìn)行住院費(fèi)用的醫(yī)保結(jié)算。

3.住院費(fèi)用結(jié)算

出院結(jié)算時(shí)，參保人員再次刷卡，獲取結(jié)算信息，使用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算程序進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算，在病人或其家屬確認(rèn)住院費(fèi)用清單準(zhǔn)確無誤并簽字后，在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中打印出結(jié)算表。由軟件自動(dòng)產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用支付數(shù)據(jù)，包括個(gè)人需要自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)(統(tǒng)籌基金、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)需要支付的醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算情況上傳、上報(bào)。

住院醫(yī)療費(fèi)用支付年齡計(jì)算以出院時(shí)間為準(zhǔn)。

4.定點(diǎn)醫(yī)院通過住院費(fèi)用支付計(jì)算軟件打印出一式四份住院結(jié)算表。病人簽字并結(jié)清個(gè)人需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后就可以出院，余下的費(fèi)用由醫(yī)院與省醫(yī)保局結(jié)算。

5.一式四份住院結(jié)算表病人簽字、醫(yī)院簽字蓋章后，一份交參保病人，醫(yī)院自留一份，另外兩份和出院證明、住院總費(fèi)用清單、住院費(fèi)用發(fā)票一并送交省醫(yī)療保險(xiǎn)局。完成住院費(fèi)用的正確結(jié)算后，可以進(jìn)行數(shù)據(jù)及相關(guān)紙質(zhì)材料的上傳、報(bào)送。

6.住院費(fèi)用的清算及撥付

與門診個(gè)人賬戶刷卡費(fèi)用清算及撥付相類似，住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的清算由定點(diǎn)醫(yī)院定期（按月）通過HIS系統(tǒng)提出清算申請(qǐng)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)已經(jīng)通過網(wǎng)絡(luò)傳送至省醫(yī)保局，相關(guān)紙質(zhì)材料可在每月的清算申請(qǐng)時(shí)，一并報(bào)送清算申請(qǐng)表、四川省省級(jí)單位職工住院醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算表、出院證明、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)等其他相關(guān)書面資料到省醫(yī)保局醫(yī)療審核室，申請(qǐng)住院費(fèi)用的清算撥付。醫(yī)院每月15日前將上月出院病人所發(fā)生的全部費(fèi)用(以出院時(shí)間為準(zhǔn))上報(bào)。住院費(fèi)用上報(bào)內(nèi)容包括。在年初上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)必須要求醫(yī)院將上年和當(dāng)年的住院數(shù)據(jù)分開上報(bào)，原則上上年數(shù)據(jù)上報(bào)完畢后，才容許申報(bào)當(dāng)年的數(shù)據(jù)。因特殊原因不能及時(shí)結(jié)算本年度醫(yī)療費(fèi)用的，最遲應(yīng)于次年的1月31日前到省醫(yī)保局申請(qǐng)結(jié)算，過期將不再受理。

7.省醫(yī)保局在接到申請(qǐng)進(jìn)行審核后撥付由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）注意事項(xiàng)

1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算開始后，所有的住院費(fèi)用結(jié)算必須通過刷卡進(jìn)行住院聯(lián)網(wǎng)登記。

    2.聯(lián)網(wǎng)前已經(jīng)按照一單結(jié)算要求進(jìn)行傳真登記入院，但尚未進(jìn)行結(jié)算的，仍按原方式結(jié)算及上報(bào)。

3.起付標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定：由醫(yī)院經(jīng)辦人員根據(jù)參保人員的住院疾病診斷及治療經(jīng)過，選定下列特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)。

患有精神病或艾滋病住院治療的不計(jì)算統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，慢性白血病、重型再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療和肝、腎、骨髓（含造血干細(xì)胞）移植術(shù)后抗排異治療需多次住院的，按照一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)的原則處理，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員首次住院治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定。

參保人員因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.外傷的認(rèn)定

凡是外傷住院的病人，須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網(wǎng)刷卡，并在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中提起申請(qǐng)，同時(shí)，按照與一單結(jié)算的方式，由醫(yī)院經(jīng)辦人員將參保人員的單位外傷說明及入院記錄首頁，傳真到省醫(yī)保局，進(jìn)行審批。

5.特殊結(jié)算方式的選擇

出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院經(jīng)辦人員可根據(jù)參保人員的病情，在結(jié)算界面上選擇不同的結(jié)算方式。如：精神病、生育。

6.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算完成后，可進(jìn)行數(shù)據(jù)的上傳。

7.在進(jìn)行月度清算時(shí)，上報(bào)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算程序打印出的清算申請(qǐng)表、結(jié)算表等。

8.四川省省級(jí)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付結(jié)算表醫(yī)院端填寫要求：

住院科室：填寫住院期間所在科室及床號(hào)

入院診斷：準(zhǔn)確、完整填寫

出院診斷：準(zhǔn)確、完整填寫，不遺漏，尤其是使用了限制藥品的病人診斷填全，以免影響住院費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性，對(duì)有限制條件的藥品認(rèn)真審核，是否滿足報(bào)銷條件須準(zhǔn)確。上傳的出院診斷須與醫(yī)院存檔的紙質(zhì)病歷診斷一致。

參保病人簽字：本人簽字（代辦人簽字留電話、身份證號(hào)碼，與病人關(guān)系）。

（三）省本級(jí)實(shí)行住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院收治外傷病人住院經(jīng)辦流程

1.各定點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定核定外傷病人病情和資料的真實(shí)性，把好初審關(guān)。凡涉及工傷、車禍、打架斗毆及其他責(zé)任事故等基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付范圍的，病人住院信息不進(jìn)入省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)；

2.醫(yī)院初審判斷外傷信息屬醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍后，須在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中聯(lián)網(wǎng)刷卡，并在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中提起申請(qǐng)，同時(shí)，由醫(yī)院經(jīng)辦人員將參保人員的單位外傷說明及入院記錄首頁(均須注明受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因及詳細(xì)經(jīng)過、單位證明加蓋單位公章)，傳真到省醫(yī)保局進(jìn)行審批。傳真號(hào)86523358，聯(lián)系電話86523357；

3.省醫(yī)保局在聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中審批通過后，醫(yī)院即可進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院費(fèi)用；如此次外傷不符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，原則上三個(gè)工作日內(nèi)，省醫(yī)保局傳真紙質(zhì)資料，告知醫(yī)院不納入報(bào)銷的信息及原因；

4.如病人外傷病情、說明資料不符或有疑義的，省醫(yī)保局納入調(diào)查程序，調(diào)查完成后傳真紙質(zhì)資料，告知醫(yī)院是否報(bào)銷的信息及原因。

                                                 （四）省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用無密碼結(jié)算及后續(xù)處理經(jīng)辦流程：

1.無密碼結(jié)算住院費(fèi)用僅針對(duì)本年度病人已出院，但完全是病人自身原因不持醫(yī)療保險(xiǎn)卡到醫(yī)院刷卡結(jié)算住院費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院不能通過正常結(jié)算程序結(jié)算病人的住院費(fèi)用而采取的特殊結(jié)算程序（因醫(yī)院方或醫(yī)療糾紛等原因?qū)е虏∪瞬慌c醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用，不應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用不能采用此程序）。由定點(diǎn)醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)人審定使用無密碼結(jié)算住院費(fèi)用程序，本年度住院費(fèi)用處理時(shí)間在次年的1月31日以前。

定點(diǎn)醫(yī)院采取無密碼結(jié)算住院費(fèi)用后，病人個(gè)人醫(yī)保待遇支付相關(guān)信息被凍結(jié)，該人員暫不能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店刷卡享受相關(guān)的醫(yī)療待遇。

病人需要恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)卡使用時(shí)，須由病人本人或家屬先到發(fā)生住院費(fèi)用的醫(yī)院，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，并由醫(yī)院出具住院費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單后，持住院費(fèi)用收據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算單、申請(qǐng)書（明確未及時(shí)結(jié)算費(fèi)用原因和要求）等相關(guān)資料向省醫(yī)保局提出申請(qǐng)，由醫(yī)保局醫(yī)療審核室專人按程序解鎖處理后，方可享受相關(guān)的醫(yī)療待遇。

三、 住院費(fèi)用結(jié)算流程：

（一）住院結(jié)算表

1.結(jié)算表采用《四川省省級(jí)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算表》(以下簡(jiǎn)稱住院結(jié)算表，表格樣式見表4)

（1）住院結(jié)算表包括住院病人的基本參保信息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)給付費(fèi)用情況、住院有關(guān)信息、住院醫(yī)療費(fèi)用、省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)需要給付的費(fèi)用以及涉及到的醫(yī)療保險(xiǎn)各方的簽字蓋章等。

（2）住院結(jié)算表前7行的數(shù)據(jù)是結(jié)算住院費(fèi)用必不可少的數(shù)據(jù)。各種醫(yī)療保險(xiǎn)支付數(shù)據(jù)由省醫(yī)保局編制的住院費(fèi)用支付計(jì)算軟件產(chǎn)生。

（3）住院結(jié)算表一式四份，病人、省醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院各一份。這主要是為了讓保險(xiǎn)涉及的四方明白省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)支付結(jié)算和計(jì)算過程，減少各方可能帶來的麻煩。同時(shí)醫(yī)院填寫的數(shù)據(jù)也不多。

2．住院結(jié)算表中有關(guān)項(xiàng)目的解釋

（1) 本次起付線：本次住院醫(yī)院的起付線-100元×已住院次數(shù)。

（2) 符合規(guī)定的住院費(fèi)用：住院總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用。

（3) 歷次符合規(guī)定的住院費(fèi)用總額：是指本年度內(nèi)多次住院時(shí)符合規(guī)定的住院費(fèi)用的總額。

（4) 出院診斷醫(yī)院填寫ICD碼。

（5) 醫(yī)療費(fèi)總額是指住院過程中發(fā)生的各種費(fèi)用之和，藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用和治療費(fèi)用是其中最基本最重要的三個(gè)部分，三部分之和應(yīng)小于住院醫(yī)療費(fèi)用總額。

（6) 按照目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用可以分解成自費(fèi)費(fèi)用、首付的費(fèi)用(10%乙類藥品費(fèi)用、20%部分診療項(xiàng)目費(fèi)用)、全額納入報(bào)銷范圍的費(fèi)用，其中前兩項(xiàng)應(yīng)明確列出。

（7) 自費(fèi)費(fèi)用：按照3個(gè)目錄規(guī)定需要個(gè)人全額負(fù)擔(dān)的藥品、診療項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)床位、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用，這些費(fèi)用是住院總費(fèi)用的一部分。

（8) 超統(tǒng)籌封頂線的費(fèi)用：住院總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-本次起付線-29萬元

住院費(fèi)用結(jié)算流程：

病人入院

聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中刷卡登記入院

住院治療，費(fèi)用 明細(xì)上傳......

使用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算程序進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)算，并在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)中打印出結(jié)算表

上報(bào)數(shù)據(jù)文件及相關(guān)紙質(zhì)材料

結(jié)束

四、住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)

省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按成都市物價(jià)局《關(guān)于調(diào)整住院床位費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》成價(jià)費(fèi)（2010）106號(hào)規(guī)定的三人間及以上的普通病房床位價(jià)格（如床位費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)則按實(shí)際床位費(fèi)）納入支付基數(shù)，再按比例支付。床位費(fèi)納入支付基數(shù)的具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)病房3人間每床日25元，4人以上房間每床日15元；二級(jí)病房3人間每床日15元，4人以上房間每床日10元。屬于物價(jià)部門單獨(dú)審批的三人間病房收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，報(bào)省醫(yī)保局審定后，按規(guī)定納入報(bào)銷基數(shù)。醫(yī)療照顧對(duì)象入住干部病房時(shí)，最高按50元標(biāo)準(zhǔn)納入報(bào)銷基數(shù)�！　�
     各級(jí)結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及各級(jí)綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引病床、燒傷翻身病床，可在相應(yīng)等級(jí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上上浮50%納入報(bào)銷基數(shù)。產(chǎn)科病床，腫瘤病床上浮30%納入支付基數(shù)。

入住超過報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的病房時(shí)，超標(biāo)費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)院必須告知病人。

五、提供住院服務(wù)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要注意的問題

定點(diǎn)醫(yī)院一定要嚴(yán)格執(zhí)行省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，為參保病人提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)格合理的住院醫(yī)療服務(wù)，特別需要注意以下幾點(diǎn)：

1．省醫(yī)保局不針對(duì)單位和個(gè)人辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事宜，因此定點(diǎn)醫(yī)院不得要求參保人員全額繳納現(xiàn)金結(jié)算住院費(fèi)用，一旦發(fā)生這種情況，醫(yī)院應(yīng)積極配合重新按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

2．除特殊情況外，醫(yī)院必須在病人出院時(shí)與病人結(jié)算費(fèi)用。

3．病人審查住院費(fèi)用清單后，發(fā)現(xiàn)不合理的地方，醫(yī)院的相關(guān)科室或醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)積極給予配合，查清原因或者給予解釋和說明，屬于不合規(guī)定的費(fèi)用，須從住院費(fèi)用中扣除。否則按協(xié)議進(jìn)入醫(yī)保局重點(diǎn)監(jiān)督范圍。

4．住院費(fèi)用清單要詳細(xì)，清單中不得出現(xiàn)諸如化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等清單不清的現(xiàn)象。

5．一定要在病人認(rèn)可住院費(fèi)用清單并簽字，付清個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，與醫(yī)院結(jié)算完畢的條件下，才能要求在《四川省省級(jí)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算表》上簽字。

6．非醫(yī)療照顧人員住干部病房，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

*       注意事項(xiàng)：

*       1. 請(qǐng)按照?qǐng)D示，分別編寫單據(jù)份數(shù)大編號(hào)及資料份數(shù)小編號(hào)，小編號(hào)順序與明細(xì)表序號(hào)對(duì)應(yīng)

*       2.外傷住院、生育住院需在紙質(zhì)資料中附帶外傷說明及準(zhǔn)生證；轉(zhuǎn)院病人需附上家醫(yī)院轉(zhuǎn)院證。

*       3.上月1-30號(hào)資料數(shù)據(jù)最遲不得超過當(dāng)月15號(hào)報(bào)送醫(yī)保局

四、住院費(fèi)用智能輔助審核系統(tǒng)簡(jiǎn)介：

（一）設(shè)置23條審核規(guī)則：

（二）審核結(jié)果分類：

按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為三類：

Ø 違規(guī)規(guī)則：篩查出明確違反醫(yī)保政策管理規(guī)定的項(xiàng)目和費(fèi)用，無需人工復(fù)核可直接實(shí)現(xiàn)扣費(fèi)的規(guī)則。

Ø 可疑可申訴規(guī)則：篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，醫(yī)院可通過申訴，審核人員復(fù)審再進(jìn)一步確認(rèn)是否扣費(fèi)的規(guī)則。

Ø 可疑僅展示規(guī)則：根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)或相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，展示給醫(yī)院和審核人員看，暫不用于扣費(fèi)的規(guī)則。

規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。

（三）注意事項(xiàng)：

1、請(qǐng)各醫(yī)院對(duì)本院使用的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目等進(jìn)行再次梳理，與省局發(fā)布的目錄進(jìn)行準(zhǔn)確對(duì)碼

（1） 請(qǐng)勿將醫(yī)保可報(bào)銷項(xiàng)目納入自費(fèi)，也注意避免將自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷，注意主項(xiàng)目與加收項(xiàng)目之間的對(duì)碼關(guān)系，避免將主碼對(duì)加收碼或加收碼對(duì)應(yīng)主碼，切勿掛靠收費(fèi)。

     例如：某項(xiàng)目編碼ZL00000000802應(yīng)對(duì)應(yīng)某項(xiàng)目每增加一次治療加收編碼ZL0000000080201。

（2）省醫(yī)�！叭�目錄”在本次建設(shè)智能輔助審核系統(tǒng)中進(jìn)行了逐條清理，并發(fā)布了新增和調(diào)整項(xiàng)目，請(qǐng)各定點(diǎn)醫(yī)院及時(shí)完成準(zhǔn)確對(duì)碼工作。

2、醫(yī)院應(yīng)按照省本級(jí)使用的“疾病診斷目錄庫(kù)”，規(guī)范、完整上傳病人的本次就醫(yī)的全部疾病診斷。

3、醫(yī)院按照醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際使用情況完整、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳費(fèi)用明細(xì)，如有遺漏將影響數(shù)據(jù)結(jié)算和審核結(jié)果的準(zhǔn)確。

4、在使用“藥品目錄” 二線藥物時(shí)，注意記錄了解患者一線藥物使用記錄。

5、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需及時(shí)對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及時(shí)完成核對(duì)并反饋意見，按時(shí)按批次完成疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的申訴和意見反饋。申訴時(shí)限按系統(tǒng)提示時(shí)間完成，原則上不超過次月。上年所有批次的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)申訴及反饋，在次年1月31號(hào)前完成，逾期不受理。

6、對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)的申訴和意見反饋實(shí)行批次管理，醫(yī)院在申訴時(shí)限內(nèi)對(duì)需申訴疑點(diǎn)數(shù)據(jù)批量處理后按批次點(diǎn)擊申訴。

門診特殊疾病經(jīng)辦管理：

一、門診特殊疾病的種類

門診特殊疾病是指參保人員患病后，在病情穩(wěn)定的情況下，需長(zhǎng)期在門診治療，又有特殊的治療方法，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高的病種。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的門診特殊疾病有兩類33種。

二、門診特殊疾病實(shí)行“三定“管理

根據(jù)省人社廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理有關(guān)工作的通知》(川人社發(fā)[2011]25號(hào))規(guī)定，省本級(jí)門診特殊疾病實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定就診科室、定診療項(xiàng)目和藥品范圍，即“三定”管理。

定醫(yī)療機(jī)構(gòu)：門診特殊疾病病人在一個(gè)自然年度內(nèi)，以當(dāng)年首次在門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院就診并結(jié)算門診特殊疾病費(fèi)用后即作為本人選定醫(yī)院。若同時(shí)患有精神�。ǚ�(wěn)定期）、肝炎、結(jié)核病的門診特殊疾病病人，除選擇前三種疾病相應(yīng)專科醫(yī)院外可再選擇一家醫(yī)院作為其他門診特殊疾病的就醫(yī)結(jié)算醫(yī)院。同時(shí)患有一、二類門診特殊疾病的病人，可以選擇兩家定點(diǎn)醫(yī)院，就醫(yī)結(jié)算不同類別的門診特殊疾病費(fèi)用，二類門診特殊疾病最好選擇能治療該疾病的醫(yī)院。具體方法是，當(dāng)年首次結(jié)算該種門診特殊疾病費(fèi)用的醫(yī)院即為本人該年度門診特殊疾病就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院，年內(nèi)不能更換。

定就診科室：門診特殊疾病原則上到選定醫(yī)院的對(duì)應(yīng)科室就診。

定診療項(xiàng)目和藥品范圍：以《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）和《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》中與門診特殊疾病有關(guān)的藥品和診療項(xiàng)目作為支付門診特殊疾病費(fèi)用的依據(jù)。

三、門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)

2015一類門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。二類門診特殊疾病的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元。起付標(biāo)準(zhǔn)可以用個(gè)人帳戶支付，也可以用現(xiàn)金支付。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，繼續(xù)治療所患的門診特殊疾病且符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷。

四、門診特殊疾病準(zhǔn)入登記流程

 省本級(jí)參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證到定點(diǎn)三甲醫(yī)院相應(yīng)�？凭驮\，并完成疾病的相關(guān)檢查，取得符合省本級(jí)門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療資料，到三甲醫(yī)院門診特殊疾病審核登記部門進(jìn)行審核確認(rèn)，審核通過的打印《省本級(jí)門診特殊疾病審核登記表》一式兩份，鑒章后一份交參保病人，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳�。定點(diǎn)醫(yī)院將參保人員申報(bào)門診特殊疾病的檢查報(bào)告、門診或住院病歷復(fù)印件、診斷證明書等一并存檔，并以電子資料的形式上傳省醫(yī)保局。

省本級(jí)參保人員只能在開通了門診特殊疾病準(zhǔn)入登記工作的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行申請(qǐng)，省醫(yī)保局不再受理。

異地安置人員申報(bào)門診特殊疾病流程：由本人或單位持本人醫(yī)�？ê投�點(diǎn)醫(yī)院疾病診斷資料，在工作日內(nèi)，直接到省醫(yī)保局辦理。參保病人或單位攜帶醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡和各類診斷門診特殊疾病的檢查報(bào)告（見表2）→省醫(yī)保局填寫‘審批表’→省醫(yī)保局確認(rèn)（蓋章）→‘審批表’一式三份，省醫(yī)保局、單位、個(gè)人各一份。

門診特殊疾病申報(bào)時(shí)需要注意：

1.新發(fā)生門診特殊疾病的參保人員須攜帶近期（三個(gè)月內(nèi)）三級(jí)甲等醫(yī)院最新檢查報(bào)告�！　�

2.�？漆t(yī)院只能出具本�？萍膊≡\斷材料及檢查報(bào)告�！　�

3.如申報(bào)的門診特殊疾病診斷不屬實(shí)，甚至提供虛假診斷材料或冒名申請(qǐng)，一經(jīng)查實(shí)，按有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任�！　�

4.門診特殊疾病經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時(shí)向省醫(yī)保局報(bào)告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)。

五、門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷辦法

1．門診特殊疾病費(fèi)用采用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算方式（見流程圖）：納入省本級(jí)門診特殊疾病管理的病人，在省本級(jí)門診特殊疾病定點(diǎn)的醫(yī)院就醫(yī)后，憑處方及個(gè)人醫(yī)�？ǎ�在選定的醫(yī)院即時(shí)結(jié)算費(fèi)用，個(gè)人只支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)院與省醫(yī)保局結(jié)算。

2．異地安置人員的門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷方式：采用人工結(jié)算方式。在安置地人社部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定三家醫(yī)院，就醫(yī)后發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人全額現(xiàn)金墊付，三個(gè)月內(nèi)將診治門診特殊疾病的處方、藥品清單(電腦打印)、檢查報(bào)告單、治療清單、收據(jù)等原始憑證交單位，單位匯總后按規(guī)定時(shí)間到省醫(yī)保局委托部門申請(qǐng)支付。委托部門審核后，實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用不超過各病種年最高限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用支付；實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用超過各病種年最高限額標(biāo)準(zhǔn)的，按最高限額撥付到單位，再支付本人；辦有銀行代發(fā)關(guān)系的單位，由省醫(yī)保局直接撥付到個(gè)人的銀行存折上。

因特殊原因不能及時(shí)結(jié)算本年度醫(yī)療費(fèi)用的，最遲應(yīng)于次年的1月31日前申請(qǐng)結(jié)算，過期將不再受理。

二、定點(diǎn)醫(yī)院在門診特殊疾病診療過程中需要注意的問題

1．省醫(yī)保局對(duì)申請(qǐng)的門診特殊疾病的診斷材料有疑問時(shí)，可要求患者到指定醫(yī)院復(fù)診，被指定醫(yī)院應(yīng)積極配合。

2．出現(xiàn)門診特殊疾病診斷不屬實(shí)甚至提供虛假的證明，相關(guān)醫(yī)院應(yīng)協(xié)助醫(yī)保局進(jìn)行調(diào)查，一經(jīng)查實(shí)，省醫(yī)保局有權(quán)追究相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，撤銷相關(guān)人員門診特殊疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)，并追回已付的醫(yī)療費(fèi)用，

3．定點(diǎn)醫(yī)院在治療門診特殊疾病時(shí)，對(duì)于一類門診特殊疾病，須單獨(dú)開具用藥處方和收據(jù)；對(duì)于二類門診特殊疾病，須單獨(dú)開具藥品處方、治療單、檢查報(bào)告單和收據(jù)。處方上應(yīng)寫明藥品的劑型、規(guī)格、總量和用法。

4．門診特殊疾病一次就醫(yī)處方或購(gòu)藥的藥品量不能超過一個(gè)月，治療同一疾病的主要藥品不超過三種。若因出差等特殊原因需超量開藥的，需持單位證明到所選定的醫(yī)院申報(bào)，經(jīng)過批準(zhǔn)的超量用藥最多不得超過三個(gè)月量。

5．要注意醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診特殊疾病的支付范圍。對(duì)第一類門診特殊疾病，醫(yī)療保險(xiǎn)只支付治療該疾病的特定藥品；對(duì)于第二類門診特殊疾病，醫(yī)療保險(xiǎn)可支付診療該疾病特定的藥品、檢查和治療費(fèi)用。

6．省醫(yī)保局審查確認(rèn)納入門診特殊疾病管理之前發(fā)生的門診費(fèi)用不予支付。

7．使用中藥方劑，如果與治療門診特殊疾病(包括一類和二類)相關(guān)，所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)原則上予以支付。

8．癌癥手術(shù)后的支持治療，可支付治療性支持藥品。

9．甲、乙、丙、丁、戊型肝炎經(jīng)審批后，需每3個(gè)月監(jiān)測(cè)肝功能一次，病人結(jié)算費(fèi)用時(shí)需提供近期的肝功能檢查報(bào)告單，經(jīng)治療肝功能恢復(fù)正常并持續(xù)半年以上，門診特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)填寫《省本級(jí)門診特殊疾病撤消表》，經(jīng)病人簽字后傳送省醫(yī)保局（病人及所在的單位也可以直接向省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局申請(qǐng)辦理撤消其門診特殊疾�。�，撤消其門診特殊疾病身份。如病情復(fù)發(fā)，可再向省醫(yī)保局申報(bào)該病。

門診就醫(yī)報(bào)賬程序和醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡的使用

一、門診就醫(yī)報(bào)賬程序

1．刷卡結(jié)算。參保病人在連接了省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的診療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用，可通過省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店收費(fèi)處設(shè)置的讀卡設(shè)備直接刷卡，核減個(gè)人賬戶。醫(yī)院再與省醫(yī)保局結(jié)算。具體步驟是：

掛號(hào)→刷卡確認(rèn)身份→就醫(yī)→劃價(jià)→刷卡核減個(gè)人賬戶→拿藥→匯總費(fèi)用→打印費(fèi)用清單→醫(yī)保局對(duì)賬→審核→撥付醫(yī)院。

注意事項(xiàng)：在門診人工結(jié)算和刷卡結(jié)算中，醫(yī)院開具的處方都要符合醫(yī)療規(guī)范、中文書寫、字跡清晰、杜絕大處方、嚴(yán)禁違規(guī)操作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得為了收取現(xiàn)金而隨意中斷網(wǎng)絡(luò)或者不使用網(wǎng)絡(luò)。

2．定點(diǎn)醫(yī)院刷卡費(fèi)用清算：定點(diǎn)醫(yī)院每月到省醫(yī)保局結(jié)算參保人員的刷卡費(fèi)用。醫(yī)院每月15日之前將個(gè)人賬戶結(jié)算匯總表、個(gè)人賬戶結(jié)算名單，加蓋醫(yī)院公章后到省醫(yī)保局服務(wù)大廳對(duì)帳結(jié)算，省醫(yī)保局審核后在20個(gè)工作日之內(nèi)將應(yīng)支付費(fèi)用撥付到醫(yī)院的銀行賬戶上。

個(gè)人賬戶結(jié)算匯總表包括的內(nèi)容為：醫(yī)院名稱、醫(yī)院代碼、總?cè)舜�、費(fèi)用總額、賬戶支付、現(xiàn)金支付、匯總統(tǒng)計(jì)日期等欄目。

個(gè)人賬戶結(jié)算名單包括的內(nèi)容為：醫(yī)院名稱、醫(yī)院代碼、序號(hào)、姓名、個(gè)人編碼、費(fèi)用總額、賬戶支付、現(xiàn)金支付、統(tǒng)計(jì)日期等欄目。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡過程中需要注意的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡具有兩個(gè)作用，一是參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的身份識(shí)別工具。二是結(jié)算個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。

1．指導(dǎo)參保人員如何用磁卡確認(rèn)身份和結(jié)算費(fèi)用，首先參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)大廳，用磁卡磁道邊插入閱讀器并劃過以確認(rèn)身份，就診后，到醫(yī)院收費(fèi)處用磁卡磁道邊刷卡結(jié)算費(fèi)用。

2．指導(dǎo)參保人員修改醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡密碼。首次使用磁卡時(shí)，要求參保人員盡可能修改密碼。可以在確認(rèn)身份時(shí)修改密碼，新密碼的輸入必須是參保者自己，醫(yī)院工作人員不得代為輸入密碼。

3．醫(yī)院應(yīng)把刷卡器的小鍵盤置于窗臺(tái)外，以便參保人員在刷卡結(jié)賬時(shí)可以自己輸入密碼。

4．在刷卡結(jié)算費(fèi)用時(shí)應(yīng)要求本人自己輸入密碼，醫(yī)院工作人員不得套取密碼，不得以任何理由幫助病人輸入密碼。

5．不得隨意劃減醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡金額。

6．不得通過劃卡退返現(xiàn)金給參保病人。

7．一旦發(fā)現(xiàn)磁卡被盜用，應(yīng)立即報(bào)告省醫(yī)療保險(xiǎn)局，并協(xié)助調(diào)查。

8．有責(zé)任解釋與醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡使用有關(guān)的問題，如解釋不清的要與省醫(yī)療保險(xiǎn)局聯(lián)系。

9．參保病人違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)磁卡時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕，必要時(shí)可以向省醫(yī)療保險(xiǎn)局反應(yīng)有關(guān)情況。

10. 個(gè)人賬戶刷卡支付的門診費(fèi)用，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)出具有刷卡標(biāo)記的購(gòu)藥發(fā)票及明細(xì)清單，必須注明購(gòu)藥人姓名、醫(yī)療保險(xiǎn)卡號(hào)、藥品名稱、劑型、數(shù)量、單價(jià)、總價(jià)。