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1、新農(nóng)合大病保險(xiǎn)“一站式”理賠服務(wù)的意義；

2、“一站式”理賠服務(wù)的實(shí)施時(shí)間；

3、大病保險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)；

4、“一站式”理賠在院結(jié)算，院方提供給保險(xiǎn)公司的資料；

5、院方墊付大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)賬流程

一、    新農(nóng)合大病保險(xiǎn)“一站式”理賠服務(wù)的意義

大病保險(xiǎn)是對(duì)基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,解決的是其因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，是促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。為更好的體現(xiàn)大病保險(xiǎn)政策的惠民利民的好處，有利于參合人員享受政策的最大化，我司按政府要求將實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，即參合人員在就診的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷，讓參合人員體會(huì)“一站式”服務(wù)。

二、“一站式”理賠服務(wù)的實(shí)施時(shí)間

2016年1月1日起綿陽(yáng)市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)理賠工作將以“一站式”服務(wù)為主。

實(shí)施“一站式”服務(wù)后大病保險(xiǎn)理賠工作將更快速、便捷、手續(xù)簡(jiǎn)化。

二、    大病保險(xiǎn)的理賠標(biāo)準(zhǔn)

新農(nóng)合參保人員在一年內(nèi)單次或累計(jì)門(mén)診費(fèi)用（省衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的21種重大疾�。�、住院發(fā)生的個(gè)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額達(dá)到8000元以上的，實(shí)行分段計(jì)算，累進(jìn)報(bào)銷，無(wú)賠付封頂：

1.       8000元<個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用≤20000元     賠付比例65%

2.       20000元<個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用≤50000元    賠付比例75%

3.       50000元<個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用≤100000元   賠付比例85%

4.       個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用≤100000元以上        賠付比例95%

四、“一站式”理賠在院結(jié)算，院方提供給保險(xiǎn)公司的資料

1. 醫(yī)院墊付部分需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表(匯總表)、大病保險(xiǎn)2. 住院費(fèi)用結(jié)算表（明細(xì)表）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院審核表、被保3. 險(xiǎn)人身份證復(fù)印件；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)表.xlsx

4. 對(duì)住院費(fèi)用達(dá)到50000元及以上的希望提供用藥清單；

5. 意外住院的需提供新農(nóng)合意外調(diào)查表；

6. 首次賠付需院方以公函形式提供賬戶信息

五、    院方墊付大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)賬流程

醫(yī)院墊付大病保險(xiǎn)部分院方將所需資料提交各新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合署辦公窗口，保險(xiǎn)公司合署辦公人員整理好資料，填寫(xiě)批次理賠申請(qǐng)書(shū)，傳遞給后臺(tái)醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理崗人員，再通過(guò)新農(nóng)合系統(tǒng)提取參合人員理賠計(jì)算清單，我公司復(fù)核處理賠付，最后我司財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部轉(zhuǎn)賬人員按賠付清單轉(zhuǎn)賬給各醫(yī)院。