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醫(yī)保之窗
Medicare window
綿人社辦〔2018〕286號(hào)-關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療管理的通知（11.9）.doc
綿陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局文件
綿人社辦〔2018〕286 號(hào)
綿陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局
關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭
門診維持性透析治療管理的通知
各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、各園區(qū)勞動(dòng)保障中心（人社局），市醫(yī)保局、市人社信息中心：
進(jìn)一步加強(qiáng)全市慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療（以下簡(jiǎn)稱“門診透析”）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，規(guī)范門診透析醫(yī)療行為，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕70 號(hào)）、省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（川辦函〔2018〕2 號(hào)）及我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就相關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、適用范疇
（一）機(jī)構(gòu)。綿陽(yáng)市范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）。
（二）人員。我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
（三）費(fèi)用。按規(guī)定辦理慢性腎功能衰竭特殊重癥備案后，在透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診透析治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。
二、對(duì)門診透析實(shí)行限額管理
（一）限額目錄。門診透析嚴(yán)格實(shí)行目錄管理，目錄主要包含診療項(xiàng)目、材料、藥品、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目等，由市醫(yī)保局牽頭負(fù)責(zé)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
（二）限額標(biāo)準(zhǔn)。按醫(yī)院等級(jí)和透析治療方式，結(jié)合國(guó)家、省、市有關(guān)分級(jí)診療政策精神，針對(duì)對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次費(fèi)用和人均治療次數(shù)執(zhí)行不同的限額標(biāo)準(zhǔn)（詳見附件 1）。此標(biāo)準(zhǔn)僅是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)的限額標(biāo)準(zhǔn)，不作為透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人治療費(fèi)用和次數(shù)的結(jié)算限額。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)赝肝龆c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、設(shè)施設(shè)備、患者病情等情況，通過與透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診透析治療服務(wù)協(xié)議明確其具體的限額標(biāo)準(zhǔn)。
（費(fèi)用結(jié)
1.參保人員在市內(nèi)透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的門診透析醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行劃卡直接結(jié)算，其中個(gè)人自付費(fèi)用由參保人員與透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，醫(yī)保支付費(fèi)用由透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付。
2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度結(jié)算一次。透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每季度首月5日（遇法定節(jié)假日順延）前，向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核，撥付上季度先行墊付費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，并在財(cái)政下達(dá)計(jì)劃內(nèi)撥付相關(guān)費(fèi)用。
3.各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按季度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診透析相關(guān)費(fèi)用實(shí)行限額管理，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付。
三、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入
（一）申報(bào)條件。除本辦法出臺(tái)前已開通門診透析基本醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，我市范圍內(nèi)其他凡具有開展腎透析（血液、腹膜透析）治療的資質(zhì)和救治能力，并符合開展“日間病房”條件的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向結(jié)算地醫(yī)保局提出納入我市門診透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)。
（二）申報(bào)時(shí)間。每季度首月向結(jié)算地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
（三）申報(bào)程序。門診透析基本醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）定點(diǎn)的申請(qǐng)材料、評(píng)審程序參照《綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性腎功能衰竭門診維持性透析治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（綿人社發(fā)〔2018〕10 號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。
四、監(jiān)督管理
（一）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按規(guī)定對(duì)透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，不定期對(duì)結(jié)算地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉患者、弄虛作假、轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用等違規(guī)行為，對(duì)發(fā)生違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議及醫(yī)保政策規(guī)定嚴(yán)肅處理。
（二）各透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行門診透析限額管理相關(guān)規(guī)定，根據(jù)參保人員實(shí)際病情合理治療、合理用藥（含材料），不得將限價(jià)限額標(biāo)準(zhǔn)分解給參保人員，降低醫(yī)療質(zhì)量；不得以超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限制等理由強(qiáng)迫病人自費(fèi)購(gòu)藥；不得將與慢性腎功能衰竭透析無(wú)關(guān)的診療項(xiàng)目、藥品等納入基本醫(yī)保支付范圍；不得采取任何方式逃避限價(jià)管理增加患者負(fù)擔(dān)。
（三）各透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《綿陽(yáng)市門診透析維持治療醫(yī)保目錄對(duì)碼標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)保目錄對(duì)碼（詳見附件 2），保證透析目錄對(duì)碼準(zhǔn)確。
（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)須根據(jù)“因病施治”的原則，在確保醫(yī)療質(zhì)量不降低的前提下，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門制定的疾病診療規(guī)范及要求，為參保人員提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
五、其他事項(xiàng)
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參�；颊唛T診透析費(fèi)用報(bào)銷比例按照現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行。
（二）門診透析人員同時(shí)患有其它疾病需住院治療的，在住院治療期間發(fā)生的透析費(fèi)用執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)住院政策。
（三）本通知自發(fā)文之日起執(zhí)行。此前有關(guān)門診透析治療政策與本通知規(guī)定不一致的以本通知為準(zhǔn)。
信息公開選項(xiàng)：主動(dòng)公開
綿陽(yáng)市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2018 年 11 月 9 日印發(fā)
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