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      今天是  2016年1月1日  星期一

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      基本醫(yī)療保險單行支付藥品病種及用藥認定標準(20種談判藥+17種抗癌藥)

         瀏覽次數(shù):44889 更新時間:2019/9/12

       
      通用名 劑型 適用范圍 適用病種 認定標準 所需證明材料 治療評估周期
      1.重組人凝血因子Ⅶa 注射劑 限以下情況方可支付:1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.獲得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏癥患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥患者。 先天性血友病 1.實驗室檢查符合先天性血友病;2.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。 1.病情診斷證明書(包括病人當前出血情況或者擬手術(shù)計劃);2.檢查報告須符合下列兩項:1)凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低,2)凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。 1.出血停止即停藥,不超過3周,2.術(shù)前一天使用(一般2支),術(shù)后止血即停止使用。
      獲得性血友病 實驗室檢查符合獲得性血友病 1.病情診斷證明書(包括病人當前出血情況或者擬手術(shù)計劃);2.凝血因子、凝血功能檢查符合獲得性血友病。
      先天性FⅦ缺乏癥 FⅦ活性檢測或基因檢測符合先天性FⅦ缺乏癥 1.病情診斷證明書(包括病人當前出血情況或者擬手術(shù)計劃);2.Ⅶ因子活性檢測或基因檢測報告。
      血小板無力癥 具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗體和既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的血小板無力癥。 1.病情診斷證明書(包括病人當前出血情況或者擬手術(shù)計劃);
      2.成人:GPIIb-IIIa和/或HLA抗體檢查報告;兒童(先天性):GPIIb-IIIa基因檢測;
      3.既往或現(xiàn)在對血小板輸注無效或不佳的病史資料。
      2.曲妥珠單抗 注射劑 限以下情況方可支付:1.HER2陽性的乳腺癌手術(shù)后患者,支付不超過12個月。2.HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。3.HER2陽性的晚期轉(zhuǎn)移性胃癌。 乳腺癌 乳腺癌術(shù)后:1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌(Ⅰ-Ⅲa期);2.HER2陽性表達(免疫組化+++或FISH陽性);3.既往有乳腺癌手術(shù)史;4.支付不超過12個月。     轉(zhuǎn)移性乳腺癌:1.病理學(xué)或影像學(xué)檢查符合轉(zhuǎn)移性乳腺癌(Ⅲb-Ⅳ期);2.HER2陽性表達(免疫組化+++或FISH陽性)。 乳腺癌術(shù)后:1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.HER2陽性表達。                     轉(zhuǎn)移性乳腺癌:1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.HER2陽性表達;4.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      胃癌 1.病理學(xué)診斷符合胃癌;2.HER2陽性表達(免疫組化+++或FISH陽性);3.晚期轉(zhuǎn)移性胃癌(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.HER2陽性表達;4.證明為晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的影像學(xué)或病理學(xué)資料 6-8周
      3.泊沙康唑 口服液體劑 限以下情況方可支付:1.預(yù)防移植后(干細胞及實體器官移植)及惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病。3.接合菌綱類感染。 重度粒細胞缺乏 1.實驗室檢查符合重度粒細胞缺乏;2.預(yù)防移植后(干細胞及實體器官移植)或惡性腫瘤患者有重度粒細胞缺乏的侵襲性曲霉菌和念球菌感染。 1.病情診斷證明書:移植后(干細胞及實體器官移植)或惡性腫瘤重度粒細胞缺乏;2.侵襲性曲霉菌和念珠菌檢查報告;3.血常規(guī)報告。 13天
      口咽念珠菌病 實驗室檢查符合伊曲康唑或氟康唑難治性口咽念珠菌病 1.病情診斷證明書;2.伊曲康唑或氟康唑治療無效的病史資料;3.口咽念珠菌陽性檢查報告。 13天
      接合菌綱類感染性疾病 實驗室檢查符合接合菌綱類感染 1.病情診斷證明書;2.接合菌綱類感染陽性檢查報告。 13天
      4.貝伐珠單抗 注射劑 限晚期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或晚期非鱗非小細胞肺癌。 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌;2.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      非鱗非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非鱗非小細胞肺癌;2.Ⅲb-Ⅳ期 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      5.尼妥珠單抗 注射劑 限與放療聯(lián)合治療表皮生長因子受體(EGFR)表達陽性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 鼻咽癌 1.病理學(xué)診斷符合鼻咽癌;2.EGFR表達陽性;3.Ⅲ-Ⅳ期;4.與放療聯(lián)合治療。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.EGFR陽性表達報告;4.放療聯(lián)合治療方案。 8周
      6.利妥昔單抗 注射劑 限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤(國際工作分類B、C和D亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤),CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20陽性彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8個療程。 彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤 1.病理學(xué)診斷符合彌漫大B細胞性非霍奇金淋巴瘤;2.免疫組化:CD20陽性。 1.病情診斷證明書(包括以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案);2.病理學(xué)檢查;3.免疫組化:CD20陽性。 不超過8個化療周期
      濾泡性非霍奇金淋巴瘤 1.病理學(xué)診斷符合濾泡性非霍奇金淋巴瘤;2.免疫組化:CD20陽性;3.Ⅲ-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書(需注明Ⅲ-Ⅳ期);2.病理學(xué)檢查;3.免疫組化:CD20陽性;4.證明為Ⅲ-Ⅳ期的病理學(xué)或影像學(xué)檢查報告。
      濾泡性中央型淋巴瘤 1.病理學(xué)診斷符合國際工作分類B、C和D亞型的B細胞非霍奇金淋巴瘤;2.復(fù)發(fā)或耐藥。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.復(fù)發(fā)或耐藥的病史資料:包括前期治療方案及反應(yīng)。
      7.厄洛替尼 口服常釋劑型 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.EGFR基因檢測敏感突變;3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.EGFR基因檢測敏感突變;4.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      8.索拉非尼 口服常釋劑型 限以下情況方可支付:1.不能手術(shù)的腎細胞癌。2.不能 腎細胞癌 1.病理學(xué)診斷符合腎細胞癌;2.不能手術(shù)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.不能手術(shù)的病史資料。 不超過3個月
      手術(shù)或遠處轉(zhuǎn)移的肝細胞癌。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。 肝細胞癌 1.病理學(xué)診斷或影像學(xué)診斷符合肝細胞癌;2.不能手術(shù)或遠處轉(zhuǎn)移(遠處轉(zhuǎn)移指IV期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查或影像學(xué)報告;3.不能手術(shù)的:需提供病史資料;遠處轉(zhuǎn)移的:需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。
      分化型甲狀腺癌 1.病理學(xué)診斷符合分化型甲狀腺癌;2.放射性碘治療無效局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.放射性碘治療無效局部復(fù)發(fā)的:需提供病史資料;放射性碘治療無效轉(zhuǎn)移的:需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。
      9.拉帕替尼 口服常釋劑型 限HER2過表達且既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。 乳腺癌 1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌;2.HER2陽性過度表達(免疫組化+++或FISH陽性);3.晚期或轉(zhuǎn)移(Ⅲb-Ⅳ期);4.既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.HER2陽性過度表達檢測報告;4.既往接受過包括蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治療的病史資料,藥品使用至少兩個周期(病史資料包括:認定機構(gòu)出院病情證明書有蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗的用藥記錄或本人姓名的購藥發(fā)票;如無上述資料,須提供認定機構(gòu)認定醫(yī)生出具的門診病情證明書,需注明有相應(yīng)藥物的用藥記錄);5.影像學(xué)檢查報告 3個月
      10.阿帕替尼 口服常釋劑型 限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。 胃腺癌 1.病理學(xué)診斷符合胃腺癌;2.既往接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復(fù)發(fā);3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.既往接受過至少兩種系統(tǒng)化療后疾病進展或復(fù)發(fā)的病史資料;4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告 6-8周
      胃-食管結(jié)合部腺癌 1.病理學(xué)診斷符合胃-食管結(jié)合部腺癌;2.既往接受過2種系統(tǒng)化療后進展或復(fù)發(fā);3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.既往接受過至少兩種系統(tǒng)化療后疾病進展或復(fù)發(fā)的病史資料;4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。 6-8周
      11.硼替佐米 注射劑 限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細胞淋巴瘤患者,并滿足以下條件:1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級醫(yī)院血液?苹蜓簩?漆t(yī)院醫(yī)師處方;3.與來那度胺聯(lián)合使用不予支付。 多發(fā)性骨髓瘤 1.骨髓細胞學(xué)和(或)病理學(xué)檢查符合多發(fā)性骨髓瘤;2.不與來那度胺聯(lián)用。 1.病情診斷證明書;2.骨髓細胞學(xué)和(或)病理學(xué)檢查;3.本次化療方案(需不含來那度胺)。 每個療程4-8周(年輕人4周,老年人8周),每2個療程需提供治療有效的證據(jù)方可繼續(xù)支付
      復(fù)發(fā)或難治性套細胞淋巴瘤 1.病理學(xué)診斷符合復(fù)發(fā)或難治性套細胞淋巴瘤;2.不與來那度胺聯(lián)用。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.本次化療方案(需不含來那度胺);4.復(fù)發(fā)或耐藥的病史資料:包括前期治療方案及反應(yīng)。 復(fù)發(fā)的套細胞淋巴瘤每個療程3周,延續(xù)性治療每個療程5周,每2個療程需提供治療有效的證據(jù)方可繼續(xù)支付
      12.重組人血管內(nèi)皮抑制素 注射劑 限晚期非小細胞肺癌患者。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書(需注明聯(lián)合化療方案);2.病理學(xué)檢查;3.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      13.西達本胺 口服常釋劑型 限既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的外周T細胞淋巴瘤(PTCL)患者。 復(fù)發(fā)或難治外周T細胞淋巴瘤(PTCL) 1.病理學(xué)診斷符合外周T細胞淋巴瘤(PTCL);2.既往至少接受過一次全身化療;3.復(fù)發(fā)或難治。 1.病情診斷證明書(診斷為外周T細胞淋巴瘤);2.病理學(xué)檢查;3.既往至少接受過一次全身化療的復(fù)發(fā)或難治的病史資料。 3個月
      14.阿比特龍 口服常釋劑型 限轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。 轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌 1.病理學(xué)診斷符合前列腺癌;2.去勢抵抗性前列腺癌;3.病理學(xué)或影像學(xué)提示有轉(zhuǎn)移證據(jù)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查符合前列腺癌;3.血清睪酮達到去勢水平(<50ng/dl或<1.7nmol/L);4.PSA間隔l周,連續(xù)3次PSA上升,較最低值升高50%以上;5.證明有轉(zhuǎn)移的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告;6.持續(xù)雄激素剝奪治療后進展的病史資料。 12周
      15.氟維司群 注射劑 限芳香化酶抑制劑治療失敗后的晚期、激素受體(ER/PR)陽性乳腺癌治療。 乳腺癌 1.病理學(xué)診斷符合乳腺癌;2.ER/PR激素受體陽性;3.既往芳香化酶抑制劑治療失敗。4.晚期乳腺癌(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.ER/PR受體陽性報告;4.芳香化酶抑制劑治療失敗的病史資料,用藥至少3個月(病史資料包括:認定機構(gòu)出院病情證明書有芳香化酶抑制劑的用藥記錄或本人姓名的購藥發(fā)票;如無上述資料,須提供認定機構(gòu)認定醫(yī)生出具的門診病情證明書,需注明有相應(yīng)藥物的用藥記錄);5.影像學(xué)檢查報告。 3個月
      16.重組人干擾素β-1b 注射劑 限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者。 多發(fā)性硬化 1.相關(guān)檢查符合多發(fā)性硬化;2.常規(guī)治療無效。 1.病情診斷證明書;2.影像學(xué)(頭顱或脊髓MRI);3.VEP或ABR電生理檢查報告;4.常規(guī)治療無效的病史資料。 不超過3個月(含3個月)
      17.依維莫司 口服常釋劑型 限以下情況方可支付:1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良 腎細胞癌 1.病理學(xué)診斷符合腎細胞癌;2.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失;3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期);4.成人患者(年齡≥18周歲)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的病史資料;4.證明為晚期的影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。 12周
      好的(中度分化或高度分化)進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者。3.不需立即手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人患者。 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 1.病理學(xué)診斷;2.不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)進展期;3.成人患者(年齡≥18周歲)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.不可切除的:需提供病史資料;局部晚期或轉(zhuǎn)移性的:需提供影像學(xué)或病理學(xué)檢查報告。 12周
      腎血管平滑肌脂肪瘤 1.病理學(xué)或影像學(xué)診斷為結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML);2.無需立即手術(shù);3.成人患者(年齡≥18周歲)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)診斷或影像學(xué)符合結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎血管平滑肌脂肪瘤特征;3.無需立即手術(shù)的病史資料。 12周
      18.來那度胺 口服常釋劑型 限曾接受過至少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者,并滿足以下條件:1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級醫(yī)院血液?苹蜓簩?漆t(yī)院醫(yī)師處方;3.與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。 多發(fā)性骨髓瘤 1.骨髓細胞學(xué)和(或)病理學(xué)檢查符合多發(fā)性骨髓瘤;2.曾接受過至少一種療法;3.不與硼替佐米聯(lián)合使用;4.成年患者(年齡≥18周歲)。 1.病情診斷證明書;2.骨髓細胞學(xué)和(或)病理學(xué)檢查符合多發(fā)性骨髓瘤;3.本次化療方案(需不含硼替佐米);4.曾接受過至少一種療法的病史資料。 一個療程28天,每2個療程需提供治療有效的證據(jù)方可繼續(xù)支付
      19.康柏西普 眼用注射液 限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù);4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 1.年齡50歲以上;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù)。 1.病情診斷證明書;2.血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)檢查報告;3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。 核心期每月一次,共計3個月,之后視病情而定
      20.雷珠單抗 注射劑 限50歲以上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者,并符合以下條件:1.需三級綜合醫(yī)院眼科或二級及以上眼科?漆t(yī)院醫(yī)師處方;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.事前審查后方可用,初次申請需有血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù);4.每眼累計最多支付9支,每個年度最多支付4支。 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性 1.年齡50歲以上;2.病眼基線矯正視力0.05-0.5;3.血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)證據(jù)。 1.病情診斷證明書;2.血管造影及OCT(全身情況不允許的患者可以提供OCT血管成像)檢查報告;3.病眼基線矯正視力0.05-0.5。 核心期每月一次,共計3個月,之后視病情而定
      成人乙型 1.血液學(xué)檢查符合成人乙型血友。2.成年患者(年齡≥18周歲);3.出血時。 1.病情診斷證明書;2.凝血因子和凝血圖檢查報告;3.出血相關(guān)病史資料。
      血友病
      21.阿扎胞苷 注射劑 成年患者中1.國際預(yù)后評分系統(tǒng)(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征(MDS);2.慢性粒-單核細胞白血。–MML);3.按照世界衛(wèi)生組織(WHO)分類的急性髓系白血。ˋML)、骨髓原始細胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。 骨髓增生異常綜合征 1.血液及骨髓檢查符合骨髓增生異常綜合征;2.中危-2及高危;3.年齡≥18周歲。 1.病情診斷證明書;2.血常規(guī)+骨髓細胞形態(tài)學(xué)或細胞遺傳學(xué)或分子生物學(xué)檢查報告;3.國際預(yù)后評分系統(tǒng)(IPSS)中的中危-2及高危。 6-8個月
      慢性粒-單核細胞白血病 1.血液及骨髓檢查符合慢性粒-單核細胞白血病;2.年齡≥18周歲。 1.病情診斷證明書;2.血液及骨髓檢查報告。
      急性髓系(性)白血病 1.血液及骨髓檢查符合急性髓系(性)白血;2.年齡≥18周歲;3.骨髓原始細胞為20-30%伴多系發(fā)育異常。 1.病情診斷證明書;2.血液及骨髓檢查報告;3.骨髓原始細胞為20-30%伴多系發(fā)育異常。
      22.尼洛替尼 口服常釋劑型 限治療新診斷的費城染色體陽性的慢性髓性白血。≒h+ CML)慢性期成人患者,或?qū)韧委煟òㄒ榴R替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期或加速期成人患者。 慢性髓性白血病 1.血液及骨髓檢查符合慢性髓性白血病;2.年齡≥18周歲;3.費城染色體陽性和(或)BCR/ABL融合基因檢查陽性;4.符合下列之一:(1)新診斷慢性期患者;(2)慢性期患者且既往接受過伊馬替尼治療出現(xiàn)耐藥或不耐受;(3)加速期患者。 1.病情診斷證明書;2.血液及骨髓檢查報告;3.費城染色體陽性和(或)BCR/ABL融合基因檢查陽性;4.符合下列之一:(1)新診斷慢性期患者;(2)慢性期患者且既往接受過伊馬替尼治療出現(xiàn)耐藥或不耐受的病史資料;(3)加速期患者。 3個月
      23.伊布替尼 口服常釋劑型 1.既往至少接受過一種治療的套細胞淋巴瘤(MCL)患者的治療;2.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治療。 套細胞淋巴瘤 1.病理學(xué)診斷符合套細胞淋巴瘤;2.既往至少接受過一種治療。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.既往至少接受過一種治療的病史資料。 3個月
      慢性淋巴細胞白血病 血液及骨髓細胞形態(tài)學(xué)或流式細胞學(xué)檢查符合慢性淋巴細胞白血病。 1.病情診斷證明書;2.血常規(guī);3.骨髓細胞形態(tài)學(xué)或流式細胞學(xué)檢查報告。 3個月
      小淋巴細胞淋巴瘤 病理學(xué)診斷符合小淋巴細胞淋巴瘤。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告。 3個月
      24.伊沙佐米 口服常釋劑型 1.每2個療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付;2.由三級醫(yī)院血液?苹蜓簩?漆t(yī)院醫(yī)師處方;3.與來那度胺聯(lián)合使用時,只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。 多發(fā)性骨髓瘤 1.骨髓細胞形態(tài)學(xué)或病理學(xué)檢查或M蛋白檢查結(jié)果符合多發(fā)性骨髓瘤;2.符合下列條件之一:貧血、腎功能損害、高鈣血癥、骨損害、骨髓漿細胞≥60%、受累輕鏈/非受累輕鏈>100、PET-CT或核磁共振(MRI)提示病灶>5毫米。 1.病情診斷證明書;2.骨髓細胞形態(tài)學(xué)或病理學(xué)檢查或M蛋白檢查結(jié)果;3.符合下列條件之一:貧血、腎功能損害、高鈣血癥、骨損害、骨髓漿細胞≥60%、受累輕鏈/非受累輕鏈>100、PET-CT或核磁共振(MRI)提示病灶>5毫米。 2-4個月
      25.培門冬酶 注射劑 兒童急性淋巴細胞白血病患者的一線治療。 急性淋巴細胞白血病 1.血液及骨髓檢查符合急性淋巴細胞白血;2.年齡<18周歲。 1.病情診斷證明書;2.骨髓細胞形態(tài)學(xué)或病理學(xué)檢查或流式細胞學(xué)檢查報告。 3個月
      26.西妥昔單抗 注射劑 限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌;2.RAS基因中KRAS和NRAS檢測結(jié)果同時為野生型;3.Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.RAS基因檢測報告。 6-8周
      27.阿昔替尼 口服常釋劑型 限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的進展期腎細胞癌(RCC)的成人患者。 腎細胞癌 1.病理學(xué)診斷符合腎細胞癌;2.年齡≥18周歲;3.既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失;4.RECIST標準評估為進展。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.腫瘤進展符合 RECIST標準;4.既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細胞因子治療失敗的病史資料。 4-12周
      28.培唑帕尼 口服常釋劑型 晚期腎細胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細胞因子治療的晚期腎細胞癌的治療。 腎細胞癌 1.病理學(xué)診斷符合腎細胞癌;2.一線治療或曾經(jīng)接受過細胞因子治療;3.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.一線治療或曾經(jīng)接受過細胞因子治療的病史資料。 3個月
      29.瑞戈非尼 口服常釋劑型 1.肝細胞癌二線治療;2.轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療;3.胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。 肝細胞癌 1.病理學(xué)診斷或影像學(xué)檢查符合肝細胞癌;2.一線藥物治療病史。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查或影像學(xué)報告符合肝細胞癌;3.一線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料;4.肝功能Child分級A-B級報告。 4-8周
      轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 1.病理學(xué)診斷符合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌;2.一線、二線藥物治療病史;3.Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.一線、二線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料。
      胃腸道間質(zhì)瘤 1.病理學(xué)診斷符合胃腸道間質(zhì)瘤;2.一線、二線藥物治療病史。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.一線、二線藥物治療失敗或不能耐受的病史資料。
      30.舒尼替尼 口服常釋劑型 1.不能手術(shù)的晚期腎細胞癌(RCC);2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤(GIST);3.不可切除的,轉(zhuǎn)移性高分化進展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(pNET)成人患者。 腎細胞癌 1.病理學(xué)診斷符合腎細胞癌;2.不能手術(shù);3.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.不能手術(shù)的病史資料。 3個月
      胃腸間質(zhì)瘤 1.病理學(xué)診斷符合胃腸間質(zhì)瘤;2.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的病史資料。
      胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤 1.病理學(xué)診斷符合胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤;2.不可切除;3.病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查符合轉(zhuǎn)移性高分化進展期;4.年齡≥18周歲。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.不可切除的病史資料。
      31.奧曲肽 微球注射劑 胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥,按說明書用藥。 肢端肥大癥 1.血清生長激素(GH)或胰島素樣生長因子(IGF)-1測定符合肢端肥大癥;2.影像學(xué)檢查;3.肢端肥大癥臨床表現(xiàn)。 1.病情診斷證明書;2.血清生長激素(GH)或胰島素樣生長因子(IGF)-1檢測報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.肢端肥大癥臨床表現(xiàn)的病歷資料。 3個月
      胃、腸、胰內(nèi)分泌腫瘤 1.病理學(xué)診斷符合胃、腸、胰內(nèi)分泌腫瘤;2.免疫組織化學(xué)標志物檢測符合胃、腸、胰內(nèi)分泌腫瘤;3.影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查報告;4.免疫組織化學(xué)標志物檢測報告。
      32.阿法替尼 口服常釋劑型 1.具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌,既往未接受過EGFR-TKI治療。2.含鉑化療期間或化療后疾病進展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細胞肺癌。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.EGFR基因檢測敏感或突變;3.既往未接受過EGFR-TKI治療;4.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.EGFR基因檢測敏感突變;4.影像學(xué)檢查報告。 8-12周
      肺鱗癌 1.病理學(xué)診斷符合肺鱗癌;2.含鉑化療期間或化療后疾病進展;3.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.含鉑化療期間或化療后疾病進展的病史資料;4.影像學(xué)檢查報告。 8-12周
      33.安羅替尼 口服常釋劑型 限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā);3.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.既往至少接受過2種系統(tǒng)化療出現(xiàn)進展或復(fù)發(fā)病史資料。 6-9周
      34.奧希替尼 口服常釋劑型 限既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展,并且經(jīng)檢驗確認存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌成人患者。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.既往因表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展;3.EGFR T790M 突變陽性;4.Ⅲb-Ⅳ期;5.年齡≥18周歲。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.EGFR T790M 突變陽性報告;5.表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)治療時或治療后出現(xiàn)疾病進展的病史資料。 8-12周
      35.克唑替尼 口服常釋劑型 限間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者或 ROS1陽性的晚期非小細胞肺癌患者。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.符合下列兩項之一:(1)生物分子標志物檢測alk陽性;(2)生物分子標志物ROS1陽性;3.Ⅲb-Ⅳ期。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.符合下列兩項之一:(1)生物分子標志物檢測alk陽性;(2)生物分子標志物檢測ROS1陽性(FISH或PCR或NGS方法)。 8-12周
      36.塞瑞替尼 口服常釋劑型 接受過克唑替尼治療后進展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶(ALK)陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌(NSCLC)患者。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.克唑替尼治療后進展或者對克唑替尼不耐受;3.生物分子標志物檢測alk陽性;4.Ⅲb-Ⅳ期; 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.克唑替尼治療后進展或者對克唑替尼不耐受的病史資料;5.生物分子標志物檢測alk陽性。 8-12周
      37.維莫非尼 口服常釋劑型 治療經(jīng)CFDA批準的檢測方法確定的BRAF V600 突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。 黑色素瘤 1.病理學(xué)診斷符合黑色素瘤;2.經(jīng)CFDA批準的檢測方法確定BRAF V600 突變陽性;3.不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查報告;3.影像學(xué)檢查報告;4.經(jīng)CFDA批準的檢測方法確定BRAF檢測 V600 突變陽性;5.不可切除的患者需提供不可切除的病史資料。 8-12周
      7個高值藥品
      通用名 劑型 適用范圍 適用病種 認定審核標準 所需證明材料 治療評
      估周期
      1.?颂婺 口服常釋劑型 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.EGFR基因檢測敏感突變;3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.EGFR基因檢測敏感突變;4.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      2.達沙替尼 口服常釋劑型 限對伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細胞白血病 慢性髓細胞 1.血液及骨髓檢查符合慢性髓細胞白血;2.對伊馬替尼耐藥或不耐受。 1.病情診斷證明書;2.血液及骨髓檢查需符合慢性髓細胞白血病的診斷標準(前三項為必需):1)相關(guān)病史及臨床表現(xiàn);2)血常規(guī);3)BCR/ABL融合基因檢查陽性和(或)Ph染色體陽性;4)骨髓涂片報告;3.對伊馬替尼耐藥或不耐受的病史資料(耐藥資料:基因檢測報告或者臨床治療觀察點未達治療目標或喪失治療效果,不耐受資料:檢驗報告或者病史體征,如血常規(guī)、心電圖有異常,體征水腫、過敏等)。 3個月
      白血病
      3.吉非替尼 口服常釋劑型 限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌。 非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非小細胞肺癌;2.EGFR基因檢測敏感突變;3.晚期(Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.EGFR基因檢測敏感突變;4.影像學(xué)檢查報告。 6-8周
      4.伊馬替尼 口服常釋劑型 限有慢性髓細胞白血病診斷并有費城染色體陽性的檢驗證據(jù),胃腸間質(zhì)瘤 慢性髓細胞 1.血液及骨髓檢查符合慢性髓細胞白血;2.費城染色體陽性表達。 1.病情診斷證明書;2.血液及骨髓檢查需符合慢性髓細胞白血病的診斷標準(前三項為必需):1)相關(guān)病史及臨床表現(xiàn);2)血常規(guī);3)Ph染色體陽性和(或)BCR/ABL融合基因檢查陽性;4)骨髓涂片報告。 3個月
      白血病
      胃腸間質(zhì)瘤 病理學(xué)診斷符合胃腸間質(zhì)瘤 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查。 3個月
      5.培美曲塞 注射劑 限局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細胞型非小細胞肺癌;惡性胸膜間皮瘤 非鱗狀非小細胞肺癌 1.病理學(xué)診斷符合非鱗狀非小細胞肺癌;2.局部晚期或轉(zhuǎn)移(無法手術(shù)的Ⅲa期或Ⅲb-Ⅳ期)。 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.影像學(xué)檢查報告;4.不能手術(shù)的Ⅲa期:需提供不能手術(shù)的病史資料。 一個治療周期21天,每6-8周評價一次
      惡性胸膜間 病理學(xué)診斷符合惡性胸膜間皮瘤 1.病情診斷證明書;2.病理學(xué)檢查;3.影像學(xué)檢查報告。
      皮瘤
      6.地西他濱 注射劑 限高危的骨髓增生異常綜合征患者 骨髓增生異常綜合征 1.血液及骨髓檢查符合骨髓增生異常綜合征;2.高危。 1.病情診斷證明書;2.血液及骨髓檢查;3.高危評定依據(jù):成人(IPSS預(yù)后評分≥2.5或IPSS-R預(yù)后評分>4.5);兒童(0-14歲)(RAEB、RAEB-T、JMML亞型)。 4-8周(年輕人4周,老年人8周)
      7.重組人凝血因子IX 注射劑 限兒童乙型血友;成人乙型血友病限出血時使用 兒童乙型 1.血液學(xué)檢查符合兒童乙型血友病;2.兒童(年齡<18周歲)。 1.病情診斷證明書;2.凝血因子和凝血圖檢查報告。 3個月
      血友病
      成人乙型 1.血液學(xué)檢查符合成人乙型血友。2.成年患者(年齡≥18周歲);3.出血時。 1.病情診斷證明書;2.凝血因子和凝血圖檢查報告;3.出血相關(guān)病史資料。
      血友病
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