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為鞏固完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度， 進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合群眾受益 水平，根據(jù)《四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)  四川省財(cái)政廳關(guān)于印 發(fā) 2016 年四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償指導(dǎo)方案的通知》 （川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕32 號(hào)）要求，結(jié)合我市新農(nóng)合運(yùn)行情況，制 定本方案。 

一、基本原則 堅(jiān)持以收定支，收支平衡；堅(jiān)持以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診 受益面；堅(jiān)持分級(jí)醫(yī)療與便民利民相結(jié)合，引導(dǎo)患者合理分流； 堅(jiān)持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

 二、具體內(nèi)容 （一）參合管理。持有農(nóng)業(yè)戶口的居民原則上應(yīng)在戶籍所在 地以家庭（不含已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)的家庭成員）為單位參加新農(nóng)合，參合率穩(wěn)定在99%以上。 新生兒出生當(dāng)年，隨其已參加新農(nóng)合父母免費(fèi)享受新農(nóng)合待遇， 自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)等政府資 助對(duì)象參加新農(nóng)合，其個(gè)人繳費(fèi)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

農(nóng)村居民進(jìn)城落戶和農(nóng)村流動(dòng)就業(yè)人員，其當(dāng)年已參加新農(nóng) 合的，在參合地享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策至當(dāng)年12月31日；如需參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需按照相關(guān) 規(guī)定辦理中止享受新農(nóng)合待遇，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

參合（保）人員不得重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn) 職工醫(yī)保，不得重復(fù)享受待遇。 

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2016 年，我市新農(nóng)合人均籌資水平提高到 540 元，其中各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助 420 元，個(gè)人繳費(fèi) 120 元。

（三）基金分配。新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌 基金(含普通門診、特殊病種大額門診和一般診療費(fèi)支付資金)、 風(fēng)險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金。門診統(tǒng)籌基金提取比例原則上控 制在年度籌資總額扣除補(bǔ)提風(fēng)險(xiǎn)基金后的 25%以內(nèi)。統(tǒng)籌基金累 計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年籌資總額的 25%。

（四）基金補(bǔ)償范圍。新農(nóng)合基金只能用于參合群眾的醫(yī)療 費(fèi)用補(bǔ)償和購(gòu)買大病醫(yī)療保險(xiǎn)支出。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合 基金支付范圍:

 1.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的； 

2.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險(xiǎn)支付的）,其中因交 通肇事逃逸的，新農(nóng)合基金可先行支付，一經(jīng)確認(rèn)肇事者，患者 必須及時(shí)如數(shù)退回新農(nóng)合補(bǔ)償資金；

 3.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

 4.在境外就醫(yī)的； 

5.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄的； 

6.新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)明確不予報(bào)銷的診療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線（元）補(bǔ)償比例（%）縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)≤200≥85縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院≤400≥70市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院70055省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院100050省外及非定點(diǎn)醫(yī)院120040耗材的。

 （五）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償規(guī)定。 1.起付線和補(bǔ)償比例。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策進(jìn)行 調(diào)整，調(diào)整后的補(bǔ)償政策如下：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別	起付線（元）	補(bǔ)償比例（%）
縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	≤200	≥85
縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院	≤400	≥70
市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院	700	55
省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院	1000	50
省外及非定點(diǎn)醫(yī)院	1200	40

為確保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作的順利開展，根據(jù)省上要求， 我市統(tǒng)一制定新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，各縣市區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，并及 時(shí)制定實(shí)施細(xì)則。在實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 就醫(yī)后，應(yīng)憑相關(guān)手續(xù)在指定窗口辦理出院結(jié)算；統(tǒng)籌地新農(nóng)合 補(bǔ)償結(jié)算機(jī)構(gòu)不再對(duì)已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī) 院出院患者辦理補(bǔ)償結(jié)算，以確保政策的統(tǒng)一、公平。因意外傷 害住院的，原則上不執(zhí)行及時(shí)結(jié)報(bào)。簡(jiǎn)化省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)， 在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的患者，不再提供參合證復(fù)印件；外出 務(wù)工或探親患者轉(zhuǎn)院至省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不再提供基層首診 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用明細(xì)、住院結(jié)算發(fā)票、出院證明等復(fù)印件。

 2.最高支付限額。最高支付限額全年累計(jì)計(jì)算，包括住院補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、一般門診統(tǒng) 籌補(bǔ)償?shù)取?016年我市最高支付限額每人每年不得低于18萬(wàn)元。

 3.重大疾病保障。農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作可以按照 《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試 行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)）和《關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入 新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》 川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕 167號(hào)）執(zhí)行，其中未經(jīng)民政部門確認(rèn)的兒童先心病和兒童白血病 患兒，按一般患兒補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。簡(jiǎn)化重大疾病申請(qǐng)辦理流程， 通過(guò)新農(nóng)合信息系統(tǒng)，由救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交重大疾病診治申 請(qǐng)，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以審核確認(rèn)。

 4.大病保險(xiǎn)。按照《綿陽(yáng)市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試 行）》（綿府辦函〔2015〕30號(hào)）及綿陽(yáng)市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)合同 執(zhí)行。自2016年1月1日起實(shí)行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算。凡在 省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院辦理異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的患者，待省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院將 相關(guān)資料報(bào)經(jīng)新農(nóng)合省級(jí)結(jié)算機(jī)構(gòu)審核并反饋至統(tǒng)籌地區(qū)后再按 當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)補(bǔ)償政策執(zhí)行。

 5.住院分娩補(bǔ)償。鼓勵(lì)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn) 婦專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ) 助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。對(duì)參合農(nóng)村孕產(chǎn) 婦住院分娩給予定額補(bǔ)償；對(duì)妊娠或分娩合并癥、并發(fā)癥的，按 普通疾病給予補(bǔ)償。 

6.中草藥、中藥飲片及中醫(yī)適宜技術(shù)補(bǔ)償比例在相應(yīng)補(bǔ)償比例基礎(chǔ)提高不低于5個(gè)百分點(diǎn)（中藥配方顆粒除外）。 

7.保底補(bǔ)償政策。參合人員在省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院 或按程序轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際補(bǔ)償比例明顯 偏低的，給予保底補(bǔ)償。具體為：在縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 保底補(bǔ)償70%，在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保底補(bǔ)償50％，在市級(jí)定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)保底補(bǔ)償30％；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行全 省統(tǒng)一，保底補(bǔ)償25%；轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，全省統(tǒng) 一保底補(bǔ)償15%。 住院醫(yī)療總費(fèi)用低于起付線的、在省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未 按程序轉(zhuǎn)診至省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，均不執(zhí)行保底補(bǔ)償政策。 

8.鼓勵(lì)向下轉(zhuǎn)診。向下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的患者，憑上級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，其當(dāng)次住院補(bǔ)償免起付線、補(bǔ)償比例提高5 個(gè)百分點(diǎn)。

9.將符合住院指針的日間手術(shù)納入補(bǔ)償范圍，按收治醫(yī)療機(jī) 構(gòu)住院補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)從住院統(tǒng)籌基金中予以補(bǔ)償。

10.實(shí)行市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)制。凡經(jīng)各縣市區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行 政部門審核認(rèn)可的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市范圍內(nèi)互認(rèn)，作為 當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具體補(bǔ)償比例由雙方協(xié)商確定，但不 得低于市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。各縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)要相互密切配合，可通過(guò)協(xié)議等方式加強(qiáng)對(duì)市內(nèi)異地互認(rèn)報(bào)帳 的監(jiān)管，要對(duì)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市內(nèi)異地互認(rèn)報(bào)帳的疾病診治 的合規(guī)性負(fù)責(zé)。   —  6  —

11.建卡貧困人口補(bǔ)償政策。我市建卡貧困人口在全市范圍內(nèi) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷不設(shè)起付線；在全市市級(jí)、縣級(jí)及縣級(jí)以 下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為65%、85%和95%；農(nóng)村居民大 病保險(xiǎn)對(duì)在綿陽(yáng)市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的我市建卡貧困人口 賠付時(shí)不設(shè)起付線，對(duì)我市建卡貧困人口在戶口所在地縣級(jí)及縣 級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后 自付部分給予全額賠付。在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī) 療費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后自付部分給予85%賠付。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建卡貧困人員就診時(shí)應(yīng)全部使用新農(nóng)合補(bǔ)償范圍內(nèi)診 療項(xiàng)目及藥品、耗材。各縣市區(qū)要加強(qiáng)新農(nóng)合支付方式改革,重點(diǎn) 將區(qū)域內(nèi)住院疾病排名、費(fèi)用占比前十位的病種納入支付方式改 革范圍。推動(dòng)貧困人口救助與新農(nóng)合的“一站式”服務(wù)和即時(shí)結(jié) 算機(jī)制。 

12.嚴(yán)重精神障礙患者補(bǔ)償政策。對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者屬于 建卡貧困人口的按建卡貧困人口補(bǔ)償政策報(bào)銷。不屬于建卡貧困 人口的患者，在縣級(jí)及縣級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償不設(shè)起付 線，補(bǔ)償比例分別為85%和95%。將嚴(yán)重精神障礙患者門診治療納 入特殊病種大額門診補(bǔ)償，補(bǔ)償限額不得少于2000元/年。 

13.醫(yī)聯(lián)體相關(guān)補(bǔ)償政策。對(duì)于同一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不 能開展的輔助檢查項(xiàng)目，根據(jù)患者病情需要實(shí)行“轉(zhuǎn)診不轉(zhuǎn)院” 服務(wù)模式，可到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢查，按上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收 費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，納入患者住院的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本次住院費(fèi)用管理，按新農(nóng)合政策規(guī)定報(bào)銷。

（六）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌基金實(shí)行年度總額控制，主 要用于普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償和基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)一般診療費(fèi)補(bǔ)償，以及縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后的門（急） 診診查費(fèi)補(bǔ)償。 

1.普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。普通門診統(tǒng)籌基金年度人均額度不超 過(guò) 150 元，家庭成員可共享。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生 服務(wù)機(jī)構(gòu)門診補(bǔ)償比例控制在 70%左右，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服 務(wù)站門診費(fèi)用日次補(bǔ)償封頂線為 20 元。探索將家庭遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目納入普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍。鼓勵(lì)參合人員按照參合人員自 愿的原則，將健康一體機(jī)包含服務(wù)項(xiàng)目（包含的心電圖、尿常規(guī)、 血糖等）等項(xiàng)目納入鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，實(shí)行年度定額付費(fèi)。 普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償僅限于綿陽(yáng)市范圍縣級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 

2.特殊病種大額門診補(bǔ)償。各縣市區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患 病率、門診就診率、年人均門診費(fèi)用等數(shù)據(jù)和門診診療能力，結(jié) 合新農(nóng)合基金承受能力合理確定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)拈T診特殊病種（不 低于 25 種，優(yōu)先將不需住院治療僅在門診治療且效果較好的慢性 病、地方病、重大疾病納入），并制定具體補(bǔ)償辦法，明確病人診 斷和鑒定標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償補(bǔ)助程序及監(jiān)督管理措施。 

3.一般診療費(fèi)和縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成后的門（急） 診診查費(fèi)補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，將門（急）診診療信息上傳 至新農(nóng)合信息系統(tǒng)作為補(bǔ)償重要依據(jù)。

4.凡是門診統(tǒng)籌補(bǔ)償有財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持 的，按照專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)捻樞蛴枰詧?bào) 銷。 

（七）深化支付制度改革。各縣市區(qū)要進(jìn)一步完善支付制度 改革措施和方法，探索以醫(yī)療聯(lián)合體為單位實(shí)施總額預(yù)付，建立 以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi) 方式，在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍，精心測(cè)算參合 患者住院醫(yī)療費(fèi)用。2016年優(yōu)先將統(tǒng)籌地區(qū)住院人次或住院費(fèi)用 排位前十的病種納入支付方式改革，實(shí)行按病種付費(fèi)。各地要細(xì) 化支付方式綜合考核方案，根據(jù)日�？己私Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機(jī) 構(gòu)預(yù)付總額，不斷完善支付制度改革監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)制度，準(zhǔn)確掌握住 院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切 實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測(cè)。 

（八）特殊報(bào)銷政策（僅限市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行）。 

1.正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)償。對(duì)單胎正常產(chǎn)住院分娩（含陰道助 產(chǎn)）的孕產(chǎn)婦實(shí)行定額補(bǔ)償。順產(chǎn)或不符合條件的剖宮產(chǎn)按順產(chǎn) 補(bǔ)助按500元/人次補(bǔ)償，剖宮產(chǎn)按1000元/人次補(bǔ)償。有合并癥、 并發(fā)癥、雙胎以上的，按一般疾病比例進(jìn)行補(bǔ)償。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住 院分娩應(yīng)先按國(guó)家專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再按新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償，兩 者補(bǔ)償之和不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用。對(duì)參加新農(nóng)合且丈夫又購(gòu)買生 育保險(xiǎn)的孕產(chǎn)婦，住院分娩后先在社保報(bào)銷生育險(xiǎn)，再憑住院發(fā) 票、清單、社保報(bào)銷證明等相關(guān)資料復(fù)印件（需加蓋人力資源和社會(huì)保障局鮮章），回參合地農(nóng)合中心進(jìn)行新農(nóng)合補(bǔ)償，兩者補(bǔ)償 之和不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用。 

2.對(duì)白內(nèi)障患者實(shí)行超聲乳化手術(shù)治療并植入人工晶體的， 按每例單眼2700元進(jìn)行定額補(bǔ)償。 

3.外傷和中毒管理。首診醫(yī)院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生要 如實(shí)詳細(xì)記錄患者首次敘述的外傷經(jīng)過(guò)，不得隨意更改；再由受 傷地（或當(dāng)?shù)兀┼l(xiāng)鎮(zhèn)政府（外地的可以由居委會(huì)或村委會(huì)）出具 受傷經(jīng)過(guò)證明，經(jīng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公示無(wú)異議后按規(guī)定給予補(bǔ)償。 

4.殘疾人康復(fù)補(bǔ)償。經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的殘疾人員在具有康復(fù)醫(yī)學(xué) 診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由取得專業(yè)技術(shù)資格的康復(fù)醫(yī)學(xué)或康復(fù)醫(yī) 學(xué)治療技術(shù)人員(含中醫(yī)人員)提供以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療 法等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目（農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào)）納入補(bǔ)償范圍。 

5.分級(jí)診療補(bǔ)償政策。當(dāng)年未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的首次下調(diào)不低 于10個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)償，第二次起不予補(bǔ)償。 

三、相關(guān)要求 

（一）科學(xué)制定補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則。各縣市區(qū)要根據(jù)本方案，結(jié) 合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)制定補(bǔ)償實(shí)施細(xì)則，不斷提高參合群眾受益水 平；同時(shí)通過(guò)支付方式改革等方式加強(qiáng)基金監(jiān)管，確�；�金安全 平穩(wěn)運(yùn)行，總體上縣級(jí)（含縣級(jí)）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償基金占比力 爭(zhēng)達(dá)到70％。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。各縣市區(qū)要將符 合條件的殘疾人康復(fù)機(jī)構(gòu)納入新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制昂貴藥品和醫(yī)用耗材的使用，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的20%，縣 級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策補(bǔ)償范圍外的醫(yī)療費(fèi)用不得超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用 的15%，超出部分從撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合補(bǔ)償款中予以扣 減，實(shí)行按季度考核、按年結(jié)算。要強(qiáng)化對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 協(xié)議管理，將次均費(fèi)用和實(shí)際自付費(fèi)用比作為考核指標(biāo)，逗硬考 核，并實(shí)行量化分級(jí)監(jiān)督管理，對(duì)量化分級(jí)較低、問(wèn)題較多、投訴較多的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，將降低補(bǔ)償比例、增加督查頻次直至停止或 取消定點(diǎn)資格；要強(qiáng)化衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機(jī)構(gòu)的新農(nóng)合監(jiān)管職能，堅(jiān) 決處罰違紀(jì)違規(guī)行為，擴(kuò)大通報(bào)范圍，增強(qiáng)震懾力；要成立參合 農(nóng)民、社會(huì)人士參與的新農(nóng)合義務(wù)監(jiān)督組，探索建立有獎(jiǎng)舉報(bào)制 度，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用等情況定期向社會(huì)公布， 接受社會(huì)監(jiān)督。 

（三）加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)程。各縣市區(qū)新農(nóng)合服 務(wù)（管理）機(jī)構(gòu)要加快與居民健康卡的信息整合工作，充分發(fā)揮 居民健康卡的功能，為參合群眾提供更加方便、快捷的服務(wù)；各 地各單位要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能， 確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通；加快推進(jìn)省內(nèi)新農(nóng)合異地就 醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)、民政救助，醫(yī)藥愛(ài)心基金的一 站式即時(shí)結(jié)報(bào)工作，確保做到實(shí)時(shí)監(jiān)管、便民利民。 

政策附件  綿陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策

綿陽(yáng)市新農(nóng)合市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策實(shí)行“三統(tǒng)一、一 確定”原則，縣市區(qū)新農(nóng)合執(zhí)行全市統(tǒng)一的市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新 農(nóng)合報(bào)銷政策，即統(tǒng)一診療服務(wù)項(xiàng)目、統(tǒng)一藥品目錄、統(tǒng)一起付 線，確定市級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例。

 一、統(tǒng)一診療服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷目錄

依據(jù)《綿陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》的項(xiàng)目名稱、分類方式，采用排 除法，將疾病種類及診療項(xiàng)目（含醫(yī)用材料、器械）分別按新農(nóng)合 基金不予支付費(fèi)用和部分支付費(fèi)用兩種方式列出目錄，未列出的 其余診療項(xiàng)目為可報(bào)銷的診療服務(wù)項(xiàng)目。 

（一）新農(nóng)合基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

1.服務(wù)項(xiàng)目類

（1）掛號(hào)費(fèi)、體檢費(fèi)、院際會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、病歷工本 費(fèi)和費(fèi)用清單費(fèi)等；

（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)，出診費(fèi)、檢查治療及手 術(shù)加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（3）高于普通病房B級(jí)二人間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)（監(jiān)護(hù)病房 除外）；

（4）取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；

（5）陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、膳食費(fèi)、煎藥費(fèi)、文娛活動(dòng) 費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)。

2.非疾病治療項(xiàng)目類

（1）各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

（2）各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

（3）各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；新農(nóng)合規(guī)定以外體檢；

（4）戒煙、戒毒、食療等；

（5）各種醫(yī)療咨詢、各種鑒定；

（6）尸體料理、尸體解剖與防腐處理等。

3.診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

（1）應(yīng)用電子束 CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀進(jìn)行的檢查、 治療項(xiàng)目；

（2）眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽(tīng)器、健康器、拐杖、輪 椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、腹帶、提睪帶、疝氣帶、 護(hù)膝帶、人工肛袋等器具；

（3）各種家（自）用檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療 儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械；

（4）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、伽瑪照相、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象（SPECT）；

 （5）2000 元以上進(jìn)口醫(yī)用材料及器械；

（6）《綿陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》中未規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的一次性材料、器械及一次性生活物品。

4.治療項(xiàng)目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨 髓移植外的其它器官或組織移植術(shù)；

（3）近視、失聰、口吃矯正、正頜、  鑲牙、口腔種植、潔 牙、牙列不整矯治、烤瓷牙、腋臭、包莖等治療；

（4）氣功療法、音樂(lè)療法、工娛治療、特殊工娛治療、松弛 治療、催眠療法、體位療法、心理治療與暗示療法（精神疾病除 外）、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目； 

（5）除“紅外線治療、中（低）頻脈沖電治療、牽引”外的 其他輔助性物理治療和康復(fù)治療； 

（6）除“中醫(yī)骨傷、普通針刺、電針、穴位注射、艾灸、中 醫(yī)肛腸及小針刀、耳針、刮痧、中藥涂擦、貼敷療法、穴位貼敷治療”外的其它中醫(yī)及民族醫(yī)類的項(xiàng)目；

（7）心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和中子治療項(xiàng)目。

5.其他

（1）各種不育(孕)、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

（2）各種研究性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；

（3）因違法、犯罪、打架、斗毆、自殺自殘、吸毒、麻醉品 成癮、酗酒、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）與疾病診斷治療無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、治療費(fèi)（排除性的診斷檢查費(fèi)用除外）；

（5）工傷醫(yī)療費(fèi)；

（6）血液費(fèi)；

（7）住院病人應(yīng)當(dāng)出院拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒 定，確認(rèn)住院治療終結(jié)成立，從鑒定確定的第二天起所發(fā)生的診 療項(xiàng)目及一切費(fèi)用；

（8）未經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)或超執(zhí)業(yè)范圍等診療項(xiàng)目。 

（二）新農(nóng)合基金部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

1.按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的 50%納入政策報(bào)銷范圍

（1）應(yīng)用 X-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）檢查；立體定向裝置（X-刀、γ-刀）、醫(yī)用直線加速器等進(jìn)行的治療項(xiàng)目；

（2）體外震波碎石、核素內(nèi)照射治療、高壓氧治療；

（3）放射治療中的“全身 X 線照射、全身電子線照射、高強(qiáng)度超聲聚焦刀治療”；

（4）經(jīng)血管介入治療； 

（5）《綿陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的、且單價(jià)在2000 元及以下國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口醫(yī)用材料、器械。

2.  按醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的 25%納入政策報(bào)銷范圍

（1）磁共振掃描（MRI）、心臟及血管造影 X 線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、非血管介入臨床操作數(shù)字減影（DSA）引導(dǎo)等大型醫(yī) 療設(shè)備進(jìn)行的檢查； 

（2）《綿陽(yáng)市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的、且單價(jià)在2000 元以上的國(guó)產(chǎn)醫(yī)用材料、器械。

 二、統(tǒng)一藥品報(bào)銷目錄 

1.統(tǒng)一按四川省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制發(fā)的《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》 川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725 號(hào)） 執(zhí)行。

2.物理、中醫(yī)及民族輔助治療（每一）病種診斷每天不超過(guò) 1 次，類別不超過(guò) 4 種，一個(gè)疾病過(guò)程中的輔助治療不超過(guò) 3 個(gè) 月，治療部位和針刺的穴位都必須有相應(yīng)的醫(yī)囑和記錄。

3.住院病人同一天內(nèi)不能同時(shí)使用 2 種及以上同類同性質(zhì)的 中成藥。 

三、統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償比例 市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)為 700 元人民幣，統(tǒng)一補(bǔ)償 比例為 55%。

以上規(guī)定如與上級(jí)政策沖突的，按上級(jí)政策執(zhí)行。                  

綿陽(yáng)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公室

2016 年 4 月 5 日印發(fā)