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綿府辦函〔2015〕30 號

關(guān)于印發(fā)《綿陽市農(nóng)村居民大病保險實施方案（試行）》、《綿陽市醫(yī)療責(zé)任保險實施方案》的通知

各縣市區(qū)人民政府，科技城管委會，各園區(qū)管委會，科學(xué)城辦事處，市級各部門：

     《綿陽市農(nóng)村居民大病保險實施方案（試行）》、《綿陽市醫(yī)療責(zé)任保險實施方案》已經(jīng)市政府第 58 次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

綿陽市人民政府辦公室

 

2015 年 3 月 4 日

為進(jìn)一步減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，逐步解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）及省發(fā)展和改革委員會等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

 

一、基本原則

 農(nóng)村居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）是在現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）提供基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者高額醫(yī)療費用提供進(jìn)一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險要堅持“政府主導(dǎo)、市場運作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，不斷完善工作措施，逐步建立起與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及資金承受能力相適應(yīng)的長效運行機制，確保大病保險健康持續(xù)發(fā)展。

二、保障內(nèi)容 

（一）保障對象。大病保險的保障對象為我市所有參加新農(nóng)合的人員。

（二）保障范圍。大病保險主要指參合人員的醫(yī)療費用在新農(nóng)合補償后，個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用超過一定起付標(biāo)準(zhǔn)的，給予再次補償。

（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指參合人員在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。合規(guī)的醫(yī)療費用具體包括：在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合國家和四川省基本藥物目錄、四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄、四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍的醫(yī)療費用；符合省、市規(guī)定的重大疾病病種和藥品目錄、診療項目目錄的醫(yī)療費用。參合人員發(fā)生的符合門診特殊疾病納入住院費用報銷的門診合規(guī)醫(yī)療費用，可納入大病保險賠付。

          三、保障辦法

         （一）資金籌集。我市大病保險采取市級統(tǒng)籌，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為22元/人/年。以后將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，動態(tài)調(diào)整大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)；大病保險資金從新農(nóng)合基金中列支。新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時統(tǒng)籌解決資金來源。

       （二）起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為8000元，以后根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平逐年調(diào)整。

       （三）合規(guī)可補償費用計算方法。大病保險合規(guī)可補償費用=新農(nóng)合補償后個人承擔(dān)的合規(guī)費用-大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)金額。大病保險合規(guī)可補償費用按新農(nóng)合參合年度內(nèi)單次或多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

       （四）補償標(biāo)準(zhǔn)。大病保險合規(guī)可補償費用實行分段補償。原則上個人承擔(dān)的合規(guī)可報銷費用在起付標(biāo)準(zhǔn)（含起付標(biāo)準(zhǔn)金額）以上2萬元以下補償比例不低于55%，2萬元（含2萬元）以上5萬元以下補償比例不低于65%，5萬元（含5萬元）以上10萬元以下補償比例不低于75%，10萬元（含10萬元）以上的報銷比例不低于85%，各費用段具體補償比例通過招標(biāo)確定。具體賠付金額按照比例分段計算，不設(shè)封頂金額，今后隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，逐步提高補償比例。

       （五）補償程序。參合患者先按現(xiàn)有新農(nóng)合政策辦理新農(nóng)合補償，補償后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的,按我市招標(biāo)確定的大病保險政策給予補償。大病保險補償可逐步實行出院及時結(jié)報，費用由簽約保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)或當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合服務(wù)機構(gòu)定期結(jié)算。

 四、承辦方式

（一）公開招標(biāo)。我市農(nóng)村大病保險由1-2家保險公司承辦，2015年1月1日起正式實施。招投標(biāo)工作由市醫(yī)改辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織，市衛(wèi)生局具體實施。堅持公開、公平和誠信原則，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括補償比例、凈賠付率、控制醫(yī)療費用措施、提供一站式結(jié)算服務(wù)及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。市衛(wèi)生局作為招標(biāo)人應(yīng)規(guī)范評標(biāo)程序，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中補償比例、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。

部門的重大處罰，同一保險集團(tuán)公司在我市投標(biāo)開展大病保險的子公司不超過一家，符合國家和省出臺的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。

 （五）資金管理。承辦機構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅，承辦機構(gòu)對新農(nóng)合的大病保險資金應(yīng)建賬進(jìn)行明細(xì)核算。各縣市區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)將大病保險資金按合同約定半年內(nèi)兩次全部劃轉(zhuǎn)承辦機構(gòu)，承辦機構(gòu)在20個工作日內(nèi)將新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)上月墊付的大病保險醫(yī)療費用及時撥付定點醫(yī)療機構(gòu)。

 （六）補償管理。承辦機構(gòu)要開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)進(jìn)行信息交換和數(shù)據(jù)共享，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。結(jié)算報銷時，承辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)新農(nóng)合結(jié)算流程建立相應(yīng)的同步結(jié)算流程，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。

 五、監(jiān)督管理

（一）對承辦機構(gòu)的監(jiān)管。市、縣兩級衛(wèi)生行政部門作為新農(nóng)合的主管部門要加強對承辦機構(gòu)大病保險賠付情況和履行合同情況的監(jiān)督檢查，杜絕出現(xiàn)少賠、漏賠和賠付不及時等現(xiàn)象，依法維護(hù)參合人信息安全和合法權(quán)益；財政部門對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算方法，加強基金管理；審計部門按規(guī)定對大病保險資金運行情況進(jìn)行嚴(yán)格審計；保監(jiān)部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對承辦機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度；發(fā)改、民政、食藥監(jiān)、稅務(wù)等部門要按各自職能，積極支持配合大病保險工作的開展，加強對承辦機構(gòu)的監(jiān)管。

 六、保障措施

（一）高度重視，精心組織。開展大病保險工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，直接關(guān)系廣大人民群眾切身利益。各地各部門要把這項工作擺到重要位置，明確工作任務(wù)和進(jìn)度，認(rèn)真制定工作計劃，周密組織實施，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，切實維護(hù)參保農(nóng)民健康權(quán)益。

 （二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進(jìn)。建立由市衛(wèi)生局牽頭，市發(fā)改、財政、民政、保監(jiān)等部門組成的農(nóng)村居民大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機制。各有關(guān)部門要明確職責(zé)分工，細(xì)化配套措施，強化溝通協(xié)作，抓好職責(zé)落實，保證大病保險工作順利推進(jìn)。

 （三）強化宣傳，營造氛圍。各地各單位要加強對農(nóng)村居民大病保險政策的宣傳，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳農(nóng)村居民大病保險工作進(jìn)展與成效，使這項工作深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

 

本實施方案內(nèi)容由市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。

為充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險在化解醫(yī)療風(fēng)險中的作用，切實保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《司法部  衛(wèi)生部  中國保監(jiān)會關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》（司發(fā)通〔2010〕5 號）、《國家衛(wèi)生計生委會  司法部  財政部  中國保監(jiān)會  國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于加強醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕42  號）等文件精神，建立醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移與醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)機制，促進(jìn)醫(yī)患和諧、社會穩(wěn)定，經(jīng)研究，制定本工作方案。

 一、工作原則

      按照政府主導(dǎo)、市場運作、協(xié)商一致、平等共贏的原則，通過公開、平等、競爭、擇優(yōu)的方式，引進(jìn)市內(nèi)外保險機構(gòu)建立醫(yī)療責(zé)任保險制度，進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，及時化解醫(yī)患糾紛，提高患者、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員防御和應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險的能力，保護(hù)醫(yī)、患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)我市醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

 二、工作目標(biāo)

      全市所有政府舉辦的各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)及其它非公立醫(yī)療機構(gòu)（即：各級綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其它類別的專科醫(yī)院和各類民營醫(yī)療機構(gòu)）參加醫(yī)療責(zé)任保險實現(xiàn)應(yīng)保盡保；到2015 年底前，我市三級公立醫(yī)療機構(gòu)和二級公立醫(yī)療機構(gòu)參保率分別達(dá) 100%、90%。

 三、工作措施

（一）明確保險責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險是指在保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中，因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯及醫(yī)療意外和無過錯醫(yī)療賠償，造成應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任而由保險人負(fù)責(zé)賠償的責(zé)任保險。

 （二）確立保險范圍。我市醫(yī)療責(zé)任保險分為主險（必保項目）和附加險（可選項目）。主險含因發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療過錯及醫(yī)療意外、無過錯醫(yī)療賠償造成應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任保險和醫(yī)療機構(gòu)場所責(zé)任保險；附加險含醫(yī)務(wù)人員遭受傷害責(zé)任保險、意外責(zé)任保險和法定傳染病責(zé)任保險等。醫(yī)療事故是經(jīng)過法定渠道確認(rèn)的等級事故。 醫(yī)療過錯是指經(jīng)過法定渠道確認(rèn)不構(gòu)成事故，但診療過程存 在過失，且此過失直接造成了一定的損害。醫(yī)療意外是指診療過程中由于無法抗拒的因素導(dǎo)致的難以預(yù)料和難以防范的不良后果。無過錯醫(yī)療賠償是指醫(yī)方無任何醫(yī)療過錯，但為維護(hù)社會穩(wěn)定，在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解部門統(tǒng)一指揮、調(diào)度下，對患方進(jìn)行的賠償。

 （三）統(tǒng)一保險方案。醫(yī)療責(zé)任保險全市執(zhí)行統(tǒng)一的保險方案、統(tǒng)一的理賠程序、統(tǒng)一的理賠標(biāo)準(zhǔn)，保險工作與醫(yī)患糾紛處置工作相結(jié)合。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身實際情況選擇適宜的保險組合，保險費用實行個人繳納與單位繳納相結(jié)合，并由醫(yī)療機構(gòu)按年度統(tǒng)一繳納。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的部分，按規(guī)定計入醫(yī)療機構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，不得因參加醫(yī)療責(zé)任保險而提高收費標(biāo)準(zhǔn)增加患者負(fù)擔(dān)。

 （四）確定承保機構(gòu)。根據(jù)“大數(shù)法則”和“保本微利”原則，我市醫(yī)療責(zé)任保險承保公司和保險費率由市衛(wèi)生局牽頭按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的方式通過招標(biāo)、詢價或競爭性談判等市場方式，確定 1-2 家保險機構(gòu)承擔(dān)我市醫(yī)療責(zé)任保險。保險費率根據(jù)投保醫(yī)院等級和類別、編制床位、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士人數(shù)、手術(shù)臺數(shù)等因素綜合測算,  保險費與賠付率掛鉤實行費率浮動。

 （五）保險責(zé)任承擔(dān)方式。

1.醫(yī)療責(zé)任保險實行期內(nèi)索賠制。期內(nèi)索賠制是保險責(zé)任的承擔(dān)以索賠發(fā)生為基礎(chǔ)，凡在保險期間及追溯期內(nèi)實施診療活動引起保險事故，并在保險期間內(nèi)提出索賠的，由承保保險公司負(fù)責(zé)。追溯期指從連續(xù)投保第二年保險合同生效之日起向前追溯的期間，連續(xù)投保的醫(yī)療機構(gòu)，保險責(zé)任追溯期最高不超過 3 年。

 2、承保保險公司負(fù)責(zé)組建醫(yī)患糾紛賠償處理中心（以下簡稱賠處中心），并在各縣市區(qū)設(shè)立分中心。賠處中心以利害關(guān)系人的身份參與醫(yī)患糾紛的調(diào)解、訴訟活動，賠處中心應(yīng)聘請有關(guān)法律、保險、醫(yī)學(xué)專家，負(fù)責(zé)醫(yī)療爭議事件的調(diào)查、處理，保證處理結(jié)果的專業(yè)性、公正性。

 3、賠處中心應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療責(zé)任保險賠償處理辦法，落實一定權(quán)限內(nèi)的自行協(xié)商、衛(wèi)生行政調(diào)解、人民調(diào)解、訴訟的處理結(jié)果。承保保險公司在保險責(zé)任范圍內(nèi)辦理保險理賠，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患自行協(xié)商達(dá)成一致意見、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解達(dá)成協(xié)議書或法院判決生效后的 7 個工作日內(nèi)進(jìn)行賠付。

 4、承保保險公司應(yīng)與市衛(wèi)生局按照“公平合理、方便群眾、保本微利”的原則，共同協(xié)商確定相應(yīng)《保險條款》，規(guī)定保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利義務(wù)和理賠規(guī)則；醫(yī)療機構(gòu)和保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)《保險條款》及本辦法的規(guī)定，簽訂醫(yī)療責(zé)任保險合同（以下簡稱保險合同），保險合同依法簽訂后，應(yīng)當(dāng)向同級衛(wèi)生行政部門報告，各級衛(wèi)生行政部門要加強轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和承保公司履行保險協(xié)議的監(jiān)督管理。 

四、工作步驟

（一）動員部署階段（2014 年 11 月 1 日—2015 年 2 月 28日）。完成醫(yī)療責(zé)任保險工作的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作，主要為：召開座談會，多方征求相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)對實施醫(yī)療責(zé)任保險工作的意見和建議；廣泛宣傳,取得社會各界的認(rèn)同與理解；完成相關(guān)工作調(diào)研，摸清相關(guān)工作本底數(shù)；下發(fā)本方案，及時組織進(jìn)行招投標(biāo)工作，確定承保保險機構(gòu)和保險費率。

       （二）組織實施階段（2015 年 3 月 1 日—2015 年 11 月 30日）。召開全市醫(yī)療責(zé)任保險工作會議，明確各單位各部門職責(zé)、任務(wù),制訂相關(guān)工作制度、工作流程及相關(guān)工作實施細(xì)則；各醫(yī)療 機構(gòu)與承保保險機構(gòu)簽訂正式協(xié)議并繳納保費；開始實施醫(yī)療糾紛發(fā)生后，經(jīng)調(diào)處需賠償?shù)呢?zé)任保險工作。

 （三）完善總結(jié)階段（2015 年 12 月）。總結(jié)開展醫(yī)療責(zé)任保險的工作經(jīng)驗和成效，針對存在的問題，研究完善工作舉措，科學(xué)部署下一年度醫(yī)療責(zé)任保險的有關(guān)工作。

 五、工作要求

（一）統(tǒng)一認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。各地各單位要充分認(rèn)識醫(yī)療責(zé)任保險在轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險、醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)移和處置中的重要作用和意義，要積極引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員切實轉(zhuǎn)變觀念，認(rèn)識到醫(yī)院在不斷加強自身管理的同時，還要積極納入政府有關(guān)部門和社會為醫(yī)院所創(chuàng)造的社會保障體系和機制中，充分運用保險來轉(zhuǎn)移和防控醫(yī)療風(fēng)險。市衛(wèi)生局指導(dǎo)督促全市醫(yī)療責(zé)任保險工作的落實；各地各單位也要落實分管領(lǐng)導(dǎo)、專（兼）職科室、專（兼）職人員負(fù)責(zé)該項工作的開展，制定相關(guān)工作制度及人員崗位職責(zé)，確保該項工作順利開展。

 （二）落實任務(wù)，積極參保。

根據(jù)國家和全省統(tǒng)一安排，到 2015 年底前，100%的三級公立醫(yī)療機構(gòu)和 90%的二級公立醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)一實施醫(yī)療責(zé)任保險制度。各縣市區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級醫(yī)療機構(gòu)要精心組織，積極參保，確保全面完成國家和省上工作要求。已自行投保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)，可根據(jù)實際情況選擇現(xiàn)保險到期后參加全市統(tǒng)保，或退出現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險后參加全市統(tǒng)保。鼓勵和支持營利性醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險全區(qū)統(tǒng)保。

（三）強化督導(dǎo)、總結(jié)完善。

 

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。

 

 

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